外科常见引流管的应用及护理

,常见引流管的 应用及护理,重症医学科 梁艳芳 2013-1-20,外科引流,定义 针对于积存于体腔内、关节内、器官或组织的液体(包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等)引离原处和排出体外，以防止在体腔或手术野内积蓄，继发压迫症状、感染或组织损害。,目的 感染性液体（指脓液）：通过引流后，可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散，有利于炎症消退的目的。 非感染性液体：包括血液、渗出液及组织分泌液等，通过引流后，可以达到减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害作用、减少合并感染的可能性，有利于伤口愈合等目的,适应症 治疗性的引流有（1）局限性的脓肿、病理学积液等；（2）消化道瘘；（3）为了减轻张力压迫，如气体、液体的积聚或组织水肿等。 预防性的引流：适用于虽经外科治疗但易继发感染、出血、消化道瘘所积液、积气等时。,外科引流,引流管在外科应用比较普遍，不少病人术后身上有数根或数种引流管 了解各种引流管的作用,做好引流管的护理对于病情的观察及患者的恢复意义重大,常见脑部引流管,（1）脑室引流管 (2)硬膜外引流管 (3)硬膜下引流管 (4)创腔引流管,脑室引流管,概念 通过侧脑室穿刺，将脑脊液引流于特制的或临时用一套带有茂菲滴管的静脉输液器和一个无菌引流袋所组成的无菌侧脑室引流装置内，以解除急性梗阻性脑积水的一种临时性的急性措施。,目的 抢救因脑脊液循环受阻所致颅内高压危机状态 脑室检查以明确诊断和方位 脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连术后早期控制脑内压 经脑室引流管冲药控制颅内感染 脑内肿瘤合并颅内高压，术前可先行脑室引流术降低颅内压，避免开颅术中颅压骤降引发脑疝,脑室引流管护理要点,（一）标记 用胶布注明引流管名称、留置日期贴 流管上 妥善固定管道,（一）引流袋高度 平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015 （即外耳道水平） 侧卧位： 以正中矢状面为基线，高出1518 如伴有脑积水、脑室肿瘤、颅后凹占位病变者，术后早期可将引流袋挂高，待颅内压力趋于平衡后，再放低引流袋于正常高度。,（三）引流速度及量 术后早期：控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，因患者颅内压骤然下降，有可能发生脑出血或脑疝的危险，此时抬高或暂夹闭引流管。引流液500ml/d 颅内感染：引流量可适当增多，注意电解质平衡及时补充。因脑脊液中含有钾、钠、氯等电解质，引流过多，易发生水电解质紊乱，应适当补液。,（四）体位 病人病情稳定即可将床头抬高15度30度,（五）保持引流管通畅 引流管：不可受压、扭曲、折叠、成角 病人头部：活动范围适当限制 治疗护理：动作轻柔、避免牵拉引流管 引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通畅。反之不畅，应及时查明原因 搬运病人时：暂夹闭引流管,（六）脑脊液的颜色、量、性状 颜色：术后12日可略呈血性渐变橙黄色 量：500ml/d 性状：正常： 正常脑脊液无色透明，无沉淀 异常：浑浊、呈毛玻璃状或有絮状物提示颅内感染 ，应及时报告医生并留取标本送检 置管时间：57天,（七）严格遵守无菌操作原则 每日定时更换引流袋，记录引流液量 方法：先夹管用碘伏离心式消毒引流管外 壁，长度3，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌必要时作脑脊液检查或细菌培养,由于头部分泌较多的脂性分泌物容易污染伤口,应12d更换伤口敷料1次,并定时给予酒精湿敷,每周把伤口周围的头发剃去,以便于消毒伤口及贴胶布。术后定时观察敷料的情况，如敷料被血液渗湿或异常潮湿,应及时报告医生。,（八）观察 严密观察患者一般情况及神经系统变化，观察脑脊液的颜色和量，如患者出现体温升高、头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征等颅内感染征象时，及时通知医师，联合应用大剂量抗生素治疗，患者高热时，给予药物或物理降温，寒战时予以保温(预防烫伤)。此时患者消耗大，应给予高营养、高热量(3 kcal/d)、易消化饮食，抽搐时应用抗癫痫药物。,（九）拔管 术后34日：颅水肿期将过，颅内压逐渐降低应及早拔管 试夹管24h：了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次增高的表现,（十）脑室引流管引流不畅原因 1.脑内压低于0.981.47kpa；证实办法：降低引流袋（瓶）降低观察有无脑脊液流出 2.引流管放置过深过长、折曲，对照CT将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出 3.管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁 4.脑组织、血凝块堵塞：注射器轻轻外抽，也可用无菌生理盐水510ml冲洗 5.经上述处理后仍无脑脊液流出必要时更换引流管,引流管的挤压： 挤压时应向引流袋方向挤压，不可向头部方向挤压，以免管内的液体逆流入脑内而导致感染。,脑内压 颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。正常值：成人0.691.96kpa（70200mmh20）儿童0.490.98kpa（50100mmh20）颅内容物由颅组织、脑脊液、血液组成,脑疝 当脑内一分腔占位病变时，该腔压力高于邻腔，脑组织由高压区向低压区移位，部分脑组织被剂入颅内生理空间或裂隙产生的症状和体征,胸腔闭式引流管,胸膜腔有关知识,胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙。 腔内呈负压，有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量。,胸膜腔独特的生理特征,负压，是胸膜腔独特的生理特征 正常平静呼吸时吸气压力为-0.8-1.0kpa(-8-10cmH2O） 呼气时-0.30.5kpa(-3-5cmH2O) 深呼吸时为-6kpa(-60cmH2O)3kpa(+30cmH2O） 胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件,气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸(pneumothorax) 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： 肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物,胸腔闭式引流的目的,排除胸膜腔内积气 恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀 排除胸膜腔内积液 发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等,【适应证】,自发性气胸，肺压缩大于50%者 外伤性血、气胸 大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底 引流，便于诊断和治疗者 脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张 开胸术后引流,【禁忌证】,结核性脓胸,引流的原理,当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。 当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔。,引流的装置,水 封 瓶,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。,引流管的位置安放,引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管 引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管,胸膜腔闭式引流管的安置,【护 理】,1、体位：半卧位 2、置管部位： 排出气体患侧锁骨中线 外侧第2肋间 引流液体患侧68肋骨 腋中线或腋后 线 引流脓液脓腔最低点 上肺叶切除2根 上-排气 下-排液,【护 理】,全肺切除-胸管夹闭：全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力，防止纵隔移位，因此也称调压管。 全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放。注意观察气管有无移位，气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。气管位置居中则说明胸腔两侧压力平衡，此时不予开放引流管；若气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时应及时通知医生采取措施。,【护 理】,3、影响引流的因素： 水封瓶:胸部水平下60100cm，禁高于胸部 管短咳嗽、深呼吸胸水回流感染 管长扭曲、增大呼吸道死腔不易引流影响肺膨胀 翻身活动防止受压、打折、扭曲、脱出 保持通畅每1530分钟挤压一次 正常水柱波动46cm伴有气体或液体排出。随着肺不断膨胀，波动逐渐减少至停止。水柱波动大，提示肺不张或胸腔残腔大；水柱平液面，提示胸腔闭式引流有漏气处；水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。,【护 理】,4、维持引流系统密封 长管液下34cm，接头固定，预防感染。 更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml，并做好标记。 5、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。,【护 理】,6、观察记录引流液量： 开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。 正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml。引流量100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。 7、观察记录引流液的性质： 正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。,【护 理】,8、搬动病人时应注意保持引流瓶低于胸腔，以免瓶内 液体倒流，导致感染；对有气体逸出的患者，需始 终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。 9、健康宣教: A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。 B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护 引流管；勿脱出、打折。 C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平；避 免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。,【拔 管 指 征】,1、生命体征稳定 2、引流瓶内无气体溢出24h后 3、24h引流量小于50ml，脓液小于10ml 4、听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好,【异常情况分析】,1、几种常见的异常水柱波动分析 水柱与水平面静止不动：提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压； 水柱在水平面上静止不动：多提示肺已复张，胸腔内负压建立； 水柱在水平面下静止不动：提示胸腔内正压，有气胸； 水柱波动过大：超过610cmH2O，提示肺不张或残腔大； 深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：提示有气胸或残腔内积气多。,【异常情况分析】,2、引流不畅 原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞、引流管过软、被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以致打折扭曲等等。,【异常情况分析】,2、引流不畅 正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动，范围为36cm当出现液平面停止不动或波动范围3cm时，多半原因就是引流不畅。一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决。否则应及时报告医生，以明确原因，及时处理，值得注意的一点是，水柱移动3cm有时并非引流问题，而是肺不张、膈肌活动受限或胸廓病痛活动减小所致。,【异常情况分析】,3、漏 气 漏气可使胸腔与大气压直接沟通，胸腔负压消失，常被忽视；当发现水柱活动3cm时，往往在进行其他徒劳的检查处理之后，才想到漏气。漏气的原因常为引流管连接处松脱，引流管破损，胸壁引流口缝合不紧密等。,胸腔闭式引流漏气的分度,一般分为三度： 一度：仅咳嗽时有气 泡逸出 二度：讲话或深呼吸 时有气泡逸出 三度：平静呼吸时有 大量气泡逸出,【异常情况分析】,4、其 他 除以上较为常见的两个问题外，还有其较少发生但亦应值得注意的问题。如排气管堵塞；误将引流管接在排气管上；引流管过长；盘曲下坠；引流积存管内影响引流；引流管被病人身体所压。搬换床位时，不注意保持水封瓶低位；更换水封瓶时夹管未完全致漏气；引流管损破；引流液较多时，水封瓶内液平面太高，增加了引流的阻力，而又未予及时更换水封瓶内液，机械地执行“每日更换水封瓶内液一次”的医嘱等等。,挤压方法,（1）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10-15CM，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力，快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管，防止血凝块的形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。,（2）用止血钳夹住排液管的下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性出血，应不停的挤压引流管,“T”管,目的 防止患者发生胆道逆行感染 通过日常的护理保证引流的有效性 观察胆汁的量、颜色、性质,适应症 施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎膈下脓肿等并发症 肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持，或需置管溶石排石，术中证实胆囊管有结石，胆囊内有泥沙样结石，胆总管扩张、狭窄或有炎症,并发症 内出血：胆道出血时，“T”管内有鲜红色液体流出，病人主诉右上腹绞痛、黑便等。 胆汁渗漏：病人在术后突然出现腹痛、发热，查体腹膜刺激征明显，考虑为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎。 胆系统感染：术后可能并发胆管感染扩散。,护理 （1）妥善固定：“T”管应固定牢固，不宜太短，引流袋用别针固定于床边或衣服上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落，或因牵拉引起疼痛。 （2）保证引流有效：随时检查T管是否通畅，避免受压、打折、扭曲，应经常挤捏。 （3）注意无菌操作：术后5-7日内禁止加压冲洗引流管，因此时引流管与周围组织及腹壁间尚未形,成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液进入腹腔，引发腹腔或膈下感染。注意引流袋的位置应低于腹部切口高度，平卧时不要高于腋中线，以免引流液反流逆行感染；定期更换外接的无菌引流袋。 （4）引流袋不宜放置太低，以免胆汁流失过多；长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。 （5）观察并记录胆汁及病人的反应 A） 观察胆汁的颜色、量及性状，有无鲜血或浑浊,碎石、蛔虫及沉淀物，必要时送检。术后24小时内引流量约为500ML，清亮，呈黄或棕黄色，以后逐渐减少，若量多，提示有胆道梗阻或损伤可能 B） 观察黄疸消退情况，若加重，应怀疑胆汁引流不畅，回流至肝脏或人血导致胆红素上升。 C） 观察大小便颜色，送检测胆色素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠内。 D ）如有发热或严重腹痛，可能是胆汁渗漏导致胆汁性腹膜炎，应及时与医生联系。,拔管指征 一般术后12-14日，无特殊情况可以拔出T管 黄疸消退，无腹胀腹痛，无发热，大便颜色正常，胆汁引量逐渐减少，颜色为透明金黄色，无脓液结石或絮状物，经T管造影证明胆总管通畅，就可以考虑拔管。 拔管后伤口用凡士林纱布覆盖或堵塞，1-2日后会自行愈合。,健康指导 嘱病人进食低盐低脂饮食，避免进食肥肉、油炸食物等高脂肪食物 告知病人胆管结石复发率高，出现腹痛腹胀、高热黄疸时应及早就医 适当体育锻炼，提高机体抵抗力 进行T管留置者应对病人及家属做好指导工作 教育家属不可因病人反复住院甚至多次抢救而萌生厌烦之意，只要注意饮食、劳逸结合、情绪稳定，病人完全可以正常生活和工作,VSD引流管,定义,负压封闭引流技术（VSD）是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法,难治性感染性伤口 经久不愈的溃疡：如压疮，气性坏疽 皮肤缺损 慢性感染性创面 车祸伤创面 烧伤创口 各种手术后伤口感染,负压引流源,一般选用中心负压吸引或电动负压吸引器持续吸引。,封闭式持续负压引流的前提，用生物透性膜封闭，使创面与外界隔开，构成防止细菌入侵的屏障，有效地预防了常规换药和引流导致的污染与感染，并能保持持续的高负压状态。,负压引流是此项技术的关键，一则使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达“零聚积”，创面很快获得清洁的环境，减少创面细菌的数量，防止感染扩散和毒素吸收；二则持续负压状态有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长，即使有较大腔隙存在时，腔隙也将因高负压的存在而加速缩小 。,一次封闭引流可以保持有效引流57天，不需每天换药，既减轻病人的痛苦及经济负担，也减轻了医务人员的工作量。 并且操作简单易行，必要时可床旁进行。,彻底清创，不留死腔:引流不能代替清创，这是外科的基本原则，虽然负压封闭引流有一定的清创效果，坏死组织碎屑可经引流管引出，块状的坏死组织会被吸附于医用泡沫材料表面而在更换引流时被清出，但适度的清创仍是必要的，使被引流区彻底开放，不遗留死腔，保证引流彻底。,每根引流管两侧的泡沫材料宽度不宜超过23cm，以保证泡沫表面有足够的负压，多侧孔引流管的端孔及所有侧孔都需位于泡沫内，避免堵塞。,封闭良好:良好的封闭是保证引流效果的关键。清洁干燥周围皮肤，使生物膜粘贴密闭牢固，粘贴时薄膜的覆盖范围要包括34cm的创缘健康皮肤。手部、足部创面可用“包饺子”方法封闭；引流管可于距创缘5cm的正常皮下组织戳孔引出或用“系膜法”处理。,维持负压:持续高负压是负压封闭引流技术的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果，一般应维持负压在6080kPa（450600mmHg），负压小于20kPa（150mmHg）引流效果明显不如负压大于60kPa（450mmHg）者，但负压太大可致出血。,如引流物黏稠，坏死组织多，于更换引流时同时置入一静脉输液管，每日间断滴注0.9%NS250ml+糜蛋白酶8000u，滴注过程中短时间关闭负压 。糜蛋白酶具有分解肽键的作用，选择性分解变性蛋白质，溶化坏死组织，使其与脓液变稀，易于引流，消除炎症过程中所引起的纤维素沉积，促进肉芽组织生长。应注意置管及冲洗过程的无菌操作，避免医源性感染。,一般负压封闭引流可维持有效引流310天，如坏死组织较多，引流物黏稠，更换引流物时间间隔应短些;如引流物较稀薄，间隔时间可稍长，但不