本科水电酸碱失衡ppt课件

大海 生命的摇篮,水孕育了生命 生命离不开水,内环境稳定 与 水、电解质和酸碱平衡,体液容量 电解质成份 电解质浓度 渗透压,水、电解质平衡,内环境稳定,酸碱平衡,酸碱度,Disturbances of Water, Electrolyte and Acid-base Balance,水、电解质与酸碱平衡失调,第二军医大学长征医院急救科 俞康龙,水、电解质和酸碱平衡失调的临床地位,是临床各科的共性问题 是外科病人的常见问题 是危重病人的必有问题,本次课内容,水和电解质平衡失调 酸碱平衡失调 液体治疗 各型脱水 低钾和高钾血症 单纯型酸碱失衡的诊断与治疗 各型酸碱失衡的判断,内容：,重点：,难点：,人体内体液的分布,体重,60%,40%,45%,正常人水平衡的维持,24小时摄入量 饮水 10001500ml 食物中水 700ml 代谢产水 300ml 总量 20003000ml,24小时排出量 尿 10001500ml 粪 150ml 体表蒸发 600ml 呼吸蒸发 350ml 总量 20002500ml,脱水 按细胞外液渗透压分型,等渗性 280310 mOsm/kg H2O 低渗性 280 mOsm/kg H2O 高渗性 310 mOsm/kg H2O,等渗性脱水,概念 指水和钠成比例丧失， 而血钠和细胞外液渗透压维 持在正常范围 病因 消化液急性丧失 体液进入第三间隙 病生 细胞外液、循环血量、 细胞内液均减少,等渗性脱水,临床表现 缺水症状 口渴、尿少等 缺钠症状 厌食、恶心、无力等 血容量不足、休克表现 诊断 病史、临床表现、化验指标 血液浓缩 Hb、RBC、Hct 血清Na+、Cl-、渗透压基本正常 酸碱失衡 代酸、代碱,Hct测定值正常值 失液量(L) 体重(kg)0.2 Hct测定值,治疗原则 补等渗盐水 补液量计算,等渗性脱水,盐水氯过高 扩容与补充胶体 纠正酸碱失衡 补钾,注意事项,急救措施 快速静滴平衡液3000ml(成人),治疗,三种脱水的比较,类型 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 概念 失水失盐 失水失盐 失水失盐 原因 消化液急性丢失 继发于等渗性脱水 摄水不足 体液进入第三间隙 大创面慢性渗液 失水过多 肾脏失盐过多 病生特征: 血渗透压 280310mOsmL 280mOsmL 310mOsmL 血清钠 130150mmolL 130mmolL 150mmolL 体液改变 细胞外液减少 细胞外液和 细胞外液和 血容量减少 血容量减少为主 血容量减少不明显 最后细胞内液减少 细胞内液减少不明显 细胞内液减少为主,三种脱水的比较,类型 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 临床表现 缺水：口渴、尿少 轻度：缺钠 轻度：缺水 缺钠：厌食、恶心 中度：缺钠+低容量 中度：明显缺水 低容量(重度时)： 重度：缺钠+休克+脑水肿 重度：严重缺水 脉细数、脉压小 细胞功能障碍 甚至休克 甚至休克 化验检查 血液浓缩:Hb、Hct 尿液稀释:尿钠或消失 尿液浓缩 血Na+、Cl-正常 尿渗 尿比重 血液高渗 酸碱失衡可能 血Na+血渗 血液浓缩 氮质血症、代酸 氮质血症、代酸 治疗 原则 补水补盐 补盐为主 补水为主 补液量 Hct/HctWB0.2 按临床程度估算 Na+/Na+WB0.6 急救 平衡液3000ml 5氯化钠200300ml 5葡萄糖2000ml 胶体液 等渗盐水,低钾血症,1.概念 血清K+3.5mmol/l 2.病因,摄入不足 丢失过多 分布异常,3.病理生理和临床表现,神经、肌肉应激性减退的表现 平滑肌张力减低的表现 心肌兴奋性增加和心血管系统张力 减低的表现,低钾血症,4.诊断 临床表现 血钾测定 心电图特征, U波增高并超过T波 T-U融合，Q-T延长 S-T下降，T波降低至倒置 出现各种兴奋性增加的心律失常,低钾血症,5.治疗 补钾原则,见尿补钾 最后补钾 尽量口服 逐日追加 慎重用药 镁氯兼抓 紧急补钾 监护毋差,低钾血症,5.治疗 静脉补钾要求,前提 尿量800ml/d(30ml/h) 浓度 KCl0.4%(40mmol/L) 速度 20mmol/h，一般10mmol/h,低钾血症,5.治疗 紧急补钾要求,当低钾威胁生命时应紧急补钾 须在心电和血钾的监测下进行 高浓度钾宜从深静脉输入 浓度、速度仍有一定限制,高钾血症,血清K+5.5mmol/l 2.病因,排钾障碍 细胞内钾外移 摄入过多,1.概念,高钾血症,3.诊断,血钾测定 心电图特征,T波高尖呈帐蓬状 P波低平至消失 QRS增宽 Q-T间期先缩短后延长 出现各种传导阻滞甚至停搏,高钾血症,4.治疗和抢救 对抗钾对心脏的毒性：钙剂 促使细胞外钾内移：高糖胰岛素，或碱化血液 将钾清除至体外：利尿、阳离子交换树脂或透析,其他电解质失衡,低钙血症 高钙血症 低镁血症,呼吸性酸中毒(简称呼酸) 呼吸性碱中毒(简称呼碱) 代谢性酸中毒(简称代酸) 代谢性碱中毒(简称代碱) 呼酸合并代酸 呼酸合并代碱 双重酸碱失衡 呼碱合并代酸 呼碱合并代碱 代酸合并代碱 呼酸+代酸+代碱 (呼酸型TABD) 呼碱+代酸+代碱 (呼碱型TABD),酸碱平衡失调的临床类型,三重酸碱失衡 （TABD）,单纯型,混合型,酸 碱 失 衡 类 型,酸碱失衡原因与临床表现,代谢性酸中毒 血浆HCO3-含量原发性减少 原因 碱性消化液丢失过多失碱性酸中毒 有机酸产生过多乳酸中毒、酮症酸中毒 肾功能不全尿毒症性酸中毒、肾小管性酸中毒 酸性药物摄入过多 严重高钾血症 临床表现 呼吸加深加快，Kussmaul呼吸，酮味 中枢神经系统受抑制 循环功能衰竭,酸碱失衡原因与临床表现,代谢性碱中毒 血浆HCO3-含量原发性增加 原因 胃酸丢失过多 缺钾 长期利尿致低氯、低钠、低钾 碱性药物摄入过多 临床表现 呼吸浅慢 神经肌肉应急性增高 中枢神经系统功能障碍,酸碱失衡原因与临床表现,呼吸性酸中毒 血浆H2CO3含量原发性增多 原因 通气不足 CO2吸入过多 临床表现 对中枢神经、循环系统的影响与代酸相同，易致中枢神经功能衰竭,酸碱失衡原因与临床表现,呼吸性碱中毒 血浆H2CO3含量原发性减少 原因 过度通气呼吸中枢受刺激 人为过度通气 临床表现 与代碱的表现相同，还有脑血流减少的表现,血气分析指标及其正常值,PaO2 氧分压 80100mmHg SaO2 氧饱和度 95% PaCO2 二氧化碳分压 3545mmHg pH pH值 7.357.45 HCO3- 碳酸氢根 2227mmol/L BE 碱剩余 -3+3mmol/L,气 体 交 换 指 标,酸 碱 平 衡 指 标,阴离子隙的概念与意义,阴离子隙,(其他阴离子)(其他阳离子) Na+( Cl-HCO3- ) 124 mmol/L,其他 阳离子 其他 阴离子 Na+ Cl- HCO3-,阳离子 阴离子,体内酸碱平衡调节机制,O2消耗,Hamderson-Hasselbalch方程 HCO3- HCO3- pHpKalg 6.1lg H2CO3 0.03PCO2,O2消耗,代谢性酸碱失衡代偿规律,肺,呼吸性酸碱失衡代偿规律,肾,酸碱失衡代偿值预计公式, 原发失衡 代 偿 值 预 计 公 式 代偿时限 代偿极限 代 酸 预计PaCO2=40(24HCO3- )1.22 1224h 12mmHg 代 碱 预计PaCO2=40(HCO3-24)0.95 1224h 55mmHg 呼酸 急性 预计HCO3-=24(PaCO240)0.071.5 数分钟 32mmol/L 慢性 预计HCO3-=24(PaCO240)0.43 35天 45mmol/L 呼碱 急性 预计HCO3- =24(40PaCO2 )0.22.5 数分钟 18mmol/L 慢性 预计HCO3- =24(40PaCO2 )0.52.5 23天 12mmol/L ,酸碱失衡代偿带图,Siggard-Anderson 酸碱卡,正常 范围,酸碱失衡代偿带图,Masoro Siegel 酸碱卡, PaCO2 HCO3-预计值 “呼酸” HCO3- HCO3-预计值 “呼酸并代碱” HCO3- PaCO2预计值 “代酸” PaCO2 PaCO2预计值 “代酸并呼碱” PaCO2, HCO3- “呼酸并代酸代酸并呼酸” PaCO2 HCO3-预计值 “呼碱” HCO3- HCO3-预计值 “呼碱并代酸” HCO3- PaCO2预计值 “代碱” PaCO2 PaCO2预计值 “代碱并呼酸” PaCO2, HCO3- “呼碱并代碱代碱并呼碱”,酸碱失衡类型筛选判断法,酸 碱 失 衡,A： pH7.4 酸中毒,B： pH7.4 碱中毒,“呼酸”,“代酸”,“呼碱”,“代碱”,酸碱失衡的治疗原则,1.根本治疗是控制和预防基础疾病或病因 2.治疗的目标是恢复和保持正常pH值 3.要注意代偿情况，防止矫枉过正 4.平衡酸碱的同时，应纠正电解质紊乱 5.宜在血气监护下进行，逐步调整,代谢性酸中毒的治疗, 去除病因，对某些原因引起的代谢性酸中毒，主要就是对因处理，仅在十分必要时补碱 轻中度代酸，pH7.20，不必补碱 严重代酸pH7.20，应补碱使pH上升至7.207.30 碳酸氢钠最为常用，而THAM和乳酸钠较少使用 补碱量的估计可参考下列公式： 补碱量(mmol)(预期HCO3-测得HCO3-)WB0.3 或 5NaHCO3量(ml)HCO3-WB0.5 代酸纠正后，注意纠正可能出现的低钾、低钙、高钠等电解质紊乱,代谢性碱中毒的治疗, 以病因治疗为根本 氯敏感性代碱可补充NaCl、KCl、NH4Cl，重者可补酸 氯不敏感性代碱可补钾，用保钾类利尿剂、乙酰唑胺等，甚至透析 常用酸性药物： 盐酸精氨酸(10gHCl 48mmol) 稀盐酸(50200mmol/L) 氯化铵 碱血症致抽搐者，可补钙剂,呼吸性酸中毒的治疗, 病因治疗是根本，改善通气是关键 原则上不宜用碱性药物，但在出现危及生命的酸血症而又无机械通气条件时可补碱 宁酸毋碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸,呼吸性碱中毒的治疗, 解除病因 重复呼吸法 适当镇静 纠正低钾、高氯,混合型酸碱失衡治疗原则, 重在对因处理 抓主要矛盾，注意pH值恢复pH基本正常可仅用输液治疗以增加尿量，促进排泄 一般先处理呼吸性酸碱失衡,处理酸碱平衡失调的临床思维,有无酸碱失衡？ 为哪一种失衡类型？ 代偿情况(急慢性、严重性）如何？ 是否需要酸碱药物纠治？ 补碱（酸）量多少？ 处理以后情况怎样？,补液原则, 周密计划，统筹安排 缺多少，补多少 缺什么，补什么 边治疗、边观察、边调整,补液计划,补液通式,当日基础需要量 当日额外丢失量 ) 已丢失量 1/2 当日补液总量,水 20003000ml 氯化钠 45g 氯化钾 34g 葡萄糖 100150g 其他,补液计划,不同消化液丢失的补液比例 消化液 等渗盐水 糖水 等渗碱性液 胃 液 2 1 胆 汁 2 1 胰 液 1 1 肠 液 2 1 1 ,补液总量的组成,日基础需要量, 胃肠道丢失 温度失水 呼吸道失水 体表失液 体腔失液,当日额外丢失量,已丢失量,补液实施,补液速度 补液途径 补液种类, 补充血容量 提高胶体渗透压 补钠 纠正酸碱失衡 补钾 补充其他电解质 补充热量和氮质,补液顺序,常用治疗溶液成份表,液体名称 渗透压 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3- 血浆 等渗 142 5.0 2.5 1.0 103 25 6%右旋糖酐 等渗 154 154 0.9%氯化钠 等渗 154 154 5%氯化钠 高渗 855 855 复方氯化钠 等渗 146 4.0 2.5 155 5%碳酸氢钠 高渗 595 595 平衡液 等渗 152 102 50 10%氯化钾10ml 13.4 13.4 10%氯化钙10ml 9.0 18 10%葡萄糖酸钙10ml 2.5 25%硫酸镁10ml 10.2,SUMMARY,Homeostasis Water, Electrolyte and Acid-base Imbalance Dehydration, Hypokalemia, Hyperkalemia, M