急诊抗感染治疗的诊疗思维

急诊抗感染治疗的诊疗思维,浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进,急诊科常见就诊病因分析,2003年-2006年急诊常见病种构成比1,(N=29637),构成比(%),外科 (n=10758),循环 (n=3315),呼吸 (n=5355),消化 (n=3206),中毒 (n=947),妇科 (n=961),五官 (n=1318),神经 (n=3015),内科,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。,急诊患者死亡病因分析,呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。,呼吸,创伤(外科),循环,消化,中毒,猝死,自杀,死因不祥及其他,急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1,郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页 薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。 Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3,急诊科常见的感染性疾病,为什么要重视急诊科感染的诊治,感染病人构成最丰富、最复杂 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI /HAI，常滞留急诊科,急诊科医师面临的挑战,面对大量社区获得性感染：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断,面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性,1,2,如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择,3,急性社区获得性感染 的诊断思路与治疗原则 -开始就正确,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它 掌握致病菌的耐药状况 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43,肺炎临床诊断路径,“经典” 非典型肺炎诊断线索,日本CAP处理指南,多个国家和地区CAP的病因学调查结果,张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,中华医学会指南 CAP 常见病原体,非典型病原体与细菌的混合感染同样较为常见,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) :107114.,主要为细菌合并非典型病原体混合感染,AECOPD与早发性HAP流行病学,Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11,流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌,早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:38841.,复杂性腹腔内感染流行病学,Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42.,702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药严重,我国新近完成的一项成人社区获得性肺炎流行病学调研，结果显示：肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达75.4% 此外，多项研究同样显示：大环内酯类抗生素对肺炎链球菌的MIC值均达256 mg/L 因此 ，在我国，大环内酯类抗菌药物不适用于治疗社区获得性感染,刘又宁。中华医学杂志。2006;86(9):577-578。,我国肺炎链球菌对头孢菌素耐药率亦较高,孙宏莉等。中国感染与化疗杂志，2009;9(2):106-112.,152株肺链，14株来自血液，10株其他，余自呼吸道标本,内酰胺交叉耐药问题,大环内酯敏感率极低,肺炎链球菌敏感率%,肺炎链球菌对内酰胺类存在交叉耐药,我国肺炎支原体耐药现象严重,92%的肺炎支原体对大环内酯类耐药 北京友谊医院自2003.6至2006.6月期间，370例呼吸道感染儿童患者分离的50株肺炎支原体菌株检测结果 83%的肺炎支原体对大环内酯类耐药 上海华山医院抗生素研究所自2005年10月至2008年2月经支气管吸引术分离的53株儿童肺炎支原体标本检测结果 69%的肺炎支原体对大环内酯类耐药 北京朝阳医院研究共纳入2008年8月1日到2009年9月30日期间门诊成人呼吸道感染患者356例，共分离出67株肺炎支原体，其中63株来自CAP患者(29.3%，63/215),1、Yang Liu et al. AAC. 2009;53(5):2160-2162. 2、 Xin Deli et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):2158-9. 3、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,疾病,社区获得性呼吸道感染,院内感染,莫西沙星能覆盖常见呼吸道感染的病原体,病原菌,耐青霉素肺炎链球菌,假单胞菌属/ 肠杆菌/克雷伯菌属,莫西沙星,化脓性链球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,非典型病原体,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,多变量分析筛选出的与病死率相关的 独立危险因素研究,Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31,有效的初始治疗可明显降低患者病死率,相对危险度,充分的抗菌药物治疗降低患者病死率,Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474,Ruiz(2000),不充分的抗菌药物治疗,Luna(1997),Kollef(1999),Dupont(2001),Alvarez-Lerma(1996),Rello(1997),充分的抗菌药物治疗,死亡率(%),正确选择初始经验感染治疗方案,充分掌握抗菌药物特性 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？ 氟喹诺酮类？ 抗菌药物用法和剂量 评估抗菌药物安全性 其它,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。,喹诺酮的组织穿透力,1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德热病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星国外说明书 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331,a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值,国外指南对氟喹诺酮的推荐,*既往3月使用过抗菌药物,我国指南对氟喹诺酮的推荐,*其中住院ICU患者推荐联合用药,初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂 +大环内酯类 77%,氨基糖甘类 +其它抗生素 21%,无抗假单胞活性的 3代头孢,无抗假单胞活性的 3代头孢 +大环内酯类,2代头孢 +大环内酯类 29%,氟喹诺酮类 36%,Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572,一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系,初始应用的,抗生素,总例数,(n=12,945),三代头孢菌素,1.0,1.0,1.0,二代头孢菌素,+,大环内酯类,0.71,0.78,0.49,三代头孢菌素,+,大环内酯类,0.74,0.66,0.95,氟喹诺酮类,0.64,*,0.64,0.64,患者来源,Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562,95%CI: 0.43-0.94,初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率,常见抗感染药物主要不良反应,汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,不同治疗方案(QD VS BID)，QD方案使患者依从性显著提高,Kardas P. J Applied Res. 2003;3:201-206.,64.9%,35.1%,97.6%,2.4%,QD,BID,P = .00001,给药间隔延长可影响患者依从性,COMPLy研究通过电话和面对面访谈对11个国家的4514例患者调查了抗生素依从治疗的情况 患者年龄18岁，在过去1年中服用过一种抗生素，自己用药/不是在医院中服药 调查的问题包括抗生素使用的详细情况、最近用抗生素治疗的疾病的详细情况、对于通过处方或直接由医生发药所得到的抗生素，评测用药依从性等问题,Base: 依从治疗/不依从治疗的人数 n = 4088,不依从治疗的患者百分比（%）,Pechre JC, et al. IJAA 2007;29:245-53.,全球患者抗生素依从性现状调查,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第