《内科临床路径》doc版.doc

慢性阻塞性肺疾病护理临床路径日期项目护理内容入院当天评估1、 一般评估：神志，生命体征等。2、 专科评估：咳嗽，咳痰及呼吸困难情况。检查做相关检查，如肺功能、胸片、抽血、痰标本。治疗根据病情吸氧、雾化吸入、呼吸的变化，建立静脉通道。药物按医嘱正确使用解痉、平喘、化痰、抗炎药物。活动嘱患者卧床休息，床上解二便。饮食1、 应结合病人的饮食习惯，经济力量，消化能力和宗教习惯等。2、 向病人说明饮食治疗的重要性，保证每日足够的热量，蛋白质，补充适宜的水分，维生素，避免易引起便秘的食物，如油炸食物，干果等，避免食用汽水，啤酒，豆类等易产气食品，防止便秘，腹胀影响呼吸。3、 指导病人少食多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱胀感为宜。4、吸痰后进行漱口，保持口腔清洁，进餐前要休息，减轻疲乏，避免不良刺激，提供舒适环境，餐后避免平卧，有利于消化。护理1、 备半卧位，根据情况准备气垫床，根据病情准备急救车、吸痰、监护仪等备用装置。2、 做好入院介绍，主管护士自我介绍。3、 制定相关的护理措施，如口腔护理，管道留置护理。4、 密切观察病人咳嗽，咳痰，呼吸困难进行性加重的程度，全身症状，体征和并发症情况。5、 做好心理护理，减轻缓解焦虑，如听音乐，放慢思维，放松训练，按摩等。6、 观察并发症：如发生哮喘持续状态，沉默肺时，配合做好抢救工作。7、 翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅。8、 病室避免放置花草、皮毛等，减少病人不良刺激。9、 根据病情留陪人，上床挡，确保安全。健康宣教向病人讲解疾病相关知识、安全知识、服药知识等，教会患者正确使用扩张支气管气雾剂，各种检查注意事项。讲解有效咳嗽及排痰方法，呼吸肌功能锻炼。第2天评估神志、生命体征、呼吸困难、咳嗽咯痰及病人的心理状态，对疾病相关知识的了解等情况。治疗按医嘱执行治疗。检查继续完善检查。药物密切观察各种药物作用和副作用，尤其是使用糖皮质激素、解痉平喘后症状缓解情况。活动卧床休息，注意安全。饮食同前护理1、 基础护理、留置管道护理。2、 加强病情观察，重视巡视及病人的主诉，发现哮喘发作的先兆症状时，立即报告医生处理。3、 仔细询问病史，找出过敏的原因，通过避免接触过敏源，治疗或脱敏等治疗方法以祛除诱因，减少哮喘的发作。4、 做好情志护理5、 保持呼吸道通畅。健康宣教1、讲解指导病人，了解适应慢性病，熟悉病症，及其治疗知识。正确对待疾病。2、避免诱发因素，避免吸烟和粉尘，刺激性气体的吸入。注意保暖，改变不良的生活方式。3、营养支持，提高机体抵抗力补充足够的水分。4、遵医嘱合理用药，避免滥用药物。第3天-出院前两天活动适当下床活动健康宣教讲解呼吸功能锻炼对改善肺通气的作用，教会患者呼吸操，如全身性呼吸操、简易呼吸操等，讲解坚持正确使用扩张支气管气雾剂对疾病的重要性。其余同前出院前一天健康宣教1、 服药指导。2、 注意保暖,防感冒。3、提供合理饮食，以增强机体抵抗力，补充足够水分。4、家庭氧疗，坚持长期家庭氧疗，可明显提高生活质量和劳动能力，以增强机体抵抗力，补充足够水分。又延长生命，每天吸氧10-15h，氧流量1-2L/h。5、合理用药，避免滥用药物，如呼吸困难，咳嗽，咳痰、发热等症状时，应及时就医。6、 坚持呼吸功能锻炼及体育锻炼。7、 定时专科门诊复诊；提供联系方式。呼吸衰竭日期项目 护 理 内 容入院当天评估1、一般评估：生命体征、情志等。2、专科评估：呼吸状态，缺氧及CO2潴留状态，循环状态，意识及神经精神状态等，神志、瞳孔、呼吸困难、缺氧、动脉血气分析等。治疗1、吸痰、吸氧，建立静脉通道，心电血压监护，血氧监护。2、准备气管插管用物和各种抢救仪器：急救车，呼吸机和除颤仪。检查做相关的检查：床边X片、床边心电图、血液检查（血常规、急诊生化、血气分析、凝血三项、心酶谱）等。药物正确使用药物，注意用药后的观察：如呼吸兴奋药（可拉明、洛贝林）、要在气道畅通的情况下使用，并注意有无出现肌肉震颤的 过量现象；茶碱类的使用要经常检测茶碱浓度；雾化吸入祛痰剂，要在体位引流、吸痰、G5物理治疗等措施前使用。活动绝对卧床休息。饮食1、根据辩证指导饮食。2、根据病情选择是否留置胃管或禁食。护理1、准备好床单位，及时安置病人。2、保持气道通畅，必要时协助建立人工气道3、监测神志、瞳孔、生命体征、血氧的变化和24小时出入量，准确做好病情记录。4、保持大便通畅，配合使用中药大承气汤剂灌肠通下治疗。5、使用呼吸机的患者加强气道管理，注意痰液的引流，呼吸机管道的消毒和更换、湿化罐温度的控制、冷凝水的及时倾倒、呼吸机的报警值的设定等。6、基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道的护理。7、做好心理护理和与病人、家属的沟通。健康宣教1、与患者或家属讲解疾病的相关知识、各项检查的知识等。2、心理指导：解释先进的治疗方法，监护设备的作用，减轻病人焦虑情绪。3、使用呼吸机者在上机前要告知病人注意事项。4、保证充足的睡眠时间。5、大便干结时，不要用力排便，告诉医护人员。第2天评估同前治疗按医嘱执行治疗。检查动脉血气分析，生化检查。药物同前活动同前饮食同前护理1、保持气道通畅。2、监测神志、瞳孔、生命体征、血氧的变化和24小时出入量，准确做好病情记录。3、继续配合做好各种标本的采集，完善相关检查。4、做好气道的管理，并根据病情的好转，做好拔除气管插管的准备。5、基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道的护理.。6、做好心理护理和与病人、家属的沟通。健康宣教1、 鼓励病人战胜疾病的信心。2、 向家属解释目前病人的情况和应配合的事项。第35天活动适当在床上进行手足功能的锻炼或下床活动。饮食清淡、易消化半流质食物或饮食。其余同前出院前一天活动适当室内活动，不得随意用药健康宣教1、 服药指导：不得随意用药，不能自行更改剂量或停药的重要性。2、 慎起居，避风寒，畅情志。3、 饮食宜清淡而富营养之品。4、 保持大便通畅5、 教会病人呼吸功能锻炼及耐寒锻炼6、 戒烟出院随访出院一个月内每周随访一次，以后每半月随访一次。 急性心肌梗死日期项目护理内容入院当天评估1、一般评估：生命体征、情志等。2、专科评估：心前区持续性压榨样窒息感或烧灼样疼痛，伴放射痛，胃肠道症状。治疗1、吸氧，心电血压监护。必要时备临时起搏器、呼吸机和除颤议。2、建立双静脉通道检查做相关检查：床边全胸片、心电图、心脏彩超，血液检查（血常规、急诊生化、凝血三项、心肌酶、肌红肌钙蛋白、心酶谱等。药物正确使用药物，注意用药后的观察，如溶栓药（注意是否有内出血的倾向，特别是颅内出血）、硝酸酯类药，（注意是否有低血压）镇痛药（是否对呼吸有抑制）等情况。活动绝对卧床休息。饮食1、根据辩证指导饮食。2、蛋白、低脂肪、低热量、低盐、无刺激性、易消化食物。3、两天内宜进流质，之后改为饮食，少量多餐。护理1、准备好床单位，及时安置病人2、监测生命体征、血氧的变化和24小时出入量，准确记录好病情记录。3、注意观察用药后胸痛的性质、程度，和伴随症状的缓解情况。4、保持大便通畅、配合使用中药大承气汤剂灌肠通下治疗。5、施行介入治疗者，按照冠脉介入前的准备和护理。抗凝治疗者要注意病人的出血情况，特别要注意有无颅内出血的情况。注意静脉用药抗凝用药的速度和量。6、做好基础护理，皮肤护理，口腔护理，管道护理。7、做好心理护理和与病人、家属的沟通。健康宣教1、与患者或家属讲解疾病的相关知识、各项检查的知识等。2、心理指导：解释先进的治疗方法，监护设备的作用，减轻病人的焦虑情绪3、告诉病人绝对卧床休息的意义及护理人员协助其翻身的重要性和必要性，4、保证充足的睡眠时间。5、大便干结时，不要用力排便，告诉医护人员协助解决。第二天评估1、心电图改变及心肌酶改变。2、生命体征变化，有无发热。检查凝血三项、心肌酶、肌红肌钙蛋白、心电图。活动卧床休息，如病情平稳则可在床上作被动运动饮食低盐、低脂、易消化半流质饮食。护理1、基础护理、各管道护理。2、密切观察有无抗凝后的出血如，测ACT。3、注意患者有无不适如：疼痛，心电图变化。防再次出现心肌梗死。4、观察PTCA后的足背动脉博动及肤温，术后患肢制动12h5、保持大便通畅。6、注意观察胸痛的情况，做好体温、心率、心律、血压、呼吸的监测7、做好各种监测数据的记录第35天活动适当床上运动饮食低盐、低脂、易消化软饭，其余同前第56天活动适当床周围活动饮食高蛋白，高热量，高维生素，富含铁，锌及钙的食物。检查心电图，心肌酶，肌红肌钙蛋白，凝血三项，血常规等其余同前第7天活动在室内活动，时间不宜太长。治疗遵医嘱告知出院随诊计划药物同前饮食同前检查复查心肌酶、血常规等。护理1、协助生活护理2、了解胸部有无不适3、根据病情改级别护理健康宣教1、保证每天睡眠充足，保持心情舒畅2、服药指导。按医嘱继续服药，不能自行更改剂量或停药3、注意安全，慢慢增加活动量，36周恢复正常生活避免过度劳累。4、最初三个月内不宜坐飞机及单独外出，原则上不过性生活5、饮食清淡，避免饱餐，宜清洁而富营养，防便秘。6、随身携带药物、病历以防路上发病及时含服。出院前一天活动健康宣教适当室内活动定期看门诊，一般出院一周后门诊复查，如有胸闷痛等随时就诊，教会照顾者心肺复苏基本技术以备急用。出院随访出院一个月内每周随访一次，以后每半月随访一次急性上消化道出血（非食道胃底静脉曲张性）日期项目护理内容入院当天评估1、 一般评估：生命体征、情志等。2、 专科评估：神志、肢体温度、皮肤与甲床色泽、静脉充盈度、表情、恶心呕吐、呕血、尿量、便血、血象等。治疗1、 建立静脉通道，根据病情测T、P、R、BP 及中心静脉压。2、 按医嘱吸氧、交叉配血、输血。3、 记尿量。4、 必要时遵医嘱留置胃管。检查做相关的检查，如心电图、抽血、必要时交叉配血、胃镜等，指导患者留取各项标本药物遵医嘱正确使用药物，注意用药后的观察，如静滴止血敏，静推立止血，口服凝血酶原等活动尽量卧床休息，避免剧烈活动饮食饮食流质或糊状饮食，呕血者应暂禁食护理1、 入院前准备好床单位，及时安置好患者。2、 做好入院介绍，主管护士自我介绍3、 监测神志、生命体征的变化，持续低流量吸氧4、 做好基础护理，皮肤护理，留置胃管护理5、 观察肢体温度，皮肤与甲床色泽，静脉充盈度和意识状态6、 保持舒适体位7、 准确记录尿量，呕血量8、 合理安排补液，防止电解质紊乱健康宣教做好环境及各种制度介绍，讲解疾病相关知识，安全知识，各项检查须知，服药须知及注意事项，禁食的重要性第2天活动尽量卧床休息，避免剧烈活动饮食流质或糊状饮食，呕血者应暂禁饮食护理1、 持续低流量吸氧2、 监测神志、生命体征变化3、 做好基础护理，皮肤护理，留置胃管护理4、 观察肢体温度，皮肤与甲床色泽，静脉充盈度和意识状态5、 保持舒适体位6、 准确记录尿量7、 合理安排补液，防止电解质紊乱其余同前第3天检查抽血，粪便常规+潜血试验活动卧床休息，避免剧烈活动，保持舒适体位其余同前第47天检查粪便常规+潜血实验 活动卧床休息，避免剧烈活动饮食无呕血，病情稳定可进流质或糊状饮食健康宣教讲解疾病相关知识，饮食配合的重要性，服药须知等其余同前第814天活动尽量卧床休息，避免剧烈活动检查粪便常规+潜血实验饮食半流质、糊状饮食，宜清淡、易消化、富营养为宜，根据证型指导饮食，如山药莲子粥，豆蔻粥等。护理1、 指导患者适当活动2、 发出院通知单，发病人满意度调查表，征求病人意见，协助病人办理出院。健康宣教1、 出院服药指导，疾病预防，避风寒，慎起居，调情志，生活起居有序2、 讲解疾病相关知识，如何自我观察大便的色、量、质。出院随访一周内随访第一次，三月内随访第二次，六月内随访第三次，一年内随访一次。糖尿病日期项目 护理内容入院当天评估1、 一般评估：生命体征、情志、皮肤、药物过敏史等2、 专科评估：饮食习惯、生活方式、体重、身高、家族史、呼吸、意识、足背动脉、肤温、指端末梢感觉情况、二便等。治疗1、 医嘱补液、治疗、勤巡视2、 根据病情按医嘱监测血糖并记录，吸氧，建立静脉通道，酮症者根据血糖及酮体情况调整补液。3、 糖尿病足者遵医嘱足部换药检查遵医嘱即复抽血、送病人去做B超，EKG，全胸片等，指导患者留取各种标本药物1、 医嘱正确给药，注意用药后的观察，如降糖药、通血管药，抗炎药等，按时注射胰岛素。2、 酮症酸中毒者遵医嘱小剂量胰岛素持续静滴活动1、 病情轻者室内活动，活动量不宜过大，时间不宜过长，以1530min为宜，不超过1h，宜餐后12h进行2、 病情严重或糖尿病足患者应卧床休息饮食糖尿病饮食，根据病人年龄、性别、身高及体重计算所需热量，其中碳水化合物占50-60%,蛋白质1520%，脂肪占2035%，昏迷者予留置胃管，水肿患者严格控制饮水量。护理1、 按服务规范要求，及时安置病人2、 了解病情，做好心理护理。3、 做好基础护理，皮肤护理，足背护理等。4、 勤巡视，做好安全防护5、 观察用药后的疗效6、 准确记录24h出入量健康宣教1、 做好入院介绍：主管医生、护士、病区环境、呼叫仪的使用、请销假制度、探视制度，发连心卡。2、 讲解疾病相关知识，各项检查的注意事项，并发放“病人住院诊疗安排须知”3、 正确指导口服药物的时间及方法。4、 正确指导胰岛素的注射方法及部位，可能出现不良反应及处理方法。告诉病人胰岛素应按剂量注射，不能自行增减剂量或停用。第2天检查遵医嘱抽血，指导病人正确留取大、小便标本，交待各项检查的时间安排及注意事项，送病人做空腹B超。治疗按医嘱定时监测血糖，按时按量准确注射胰岛素。饮食中医指导饮食，根据证型针对性的辩证实施饮食调整。护理1、 需做OGTT试验者，交待试验期间的注意事项，不可饮水，不可进食，不可服药，不可静脉用药，不离开病房等，并准时为病人抽血。2、 督促病人按时按量