麻醉学精品ppt课件麻醉（89p）

第三军医大学 西南医院 麻醉科 陈杰,麻 醉,绪 论,什么是麻醉(anesthesia): 利用药物或其他方法消除手术所致的疼痛，保障手术病人的安全，并为手术创造良好条件的技术，称为麻醉。 理想的麻醉： 安静、无痛、肌肉松驰、抑制反射、安全。,现代麻醉学(anesthesiology)范畴： (1)临床麻醉(麻醉镇痛) (2)重症监测治疗ICU (Intensive Care Unit) (3)急救与复苏(危重病人抢救) (4)疼痛治疗,局部浸润麻醉,第一节 麻醉前准备和麻醉前用药,一、麻醉前准备的目的： 保证安全、减少麻醉后并发症。 二、麻醉前准备事项： 1.掌握病情： 病史、体检、化验、特殊检查等,ASA病情分级和围手术期死亡率,*急症病例“急”或“E”,表示风险较择期手术增加。,2.增强病人对麻醉的耐受性： 改善营养状况、纠正生理功能的紊乱、治疗合并疾病以及精神、心理准备。 3.禁食禁饮： 择期手术麻醉前12小时内禁食,4小时内禁饮； 胃饱满的急症病人须施行全身麻醉时,宜清醒气 管插管。,三、麻醉前用药目的： 消除病人对手术的恐惧和紧张情绪； 提高痛阈，增加止痛效果，减少麻醉药毒性反应； 减少口腔和呼吸道分泌物； 抑制迷走神经反射，预防术中发生心律失常、骤停等意外。,四、常用药物 1.安定镇静药： 具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应有防治作用。 安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异丙嗪,2.催眠药： 具有镇静、催眠和抗惊厥作用。 巴比妥类(phenobarbital, pentobarbital) 3.镇痛药： 具有镇痛及镇静作用，减少麻醉药用量。 吗啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl),4.抗胆碱药： 抑制呼吸道和口腔腺体的分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋。 阿托品(atropine),东莨菪碱(scopolamine),5.麻醉前的特殊用药: 支气管哮喘氨茶碱(aminophyline )； 过敏史者苯海拉明(diphenhydramine)或异丙嗪 糖尿病胰岛素(insulin) 抑制胃酸分泌甲氰咪胍、胃复安、格拉司琼,特殊情况: 一般情况欠佳、年老体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者，酌减量； 呼吸功能欠佳、颅内压升高或产妇，禁用吗啡、哌替啶； 心动过速、甲亢、高热或暑天，不用或少用阿托品，可用东莨菪碱；,第二节 局部麻醉,用麻醉药阻断神经末梢或神经干（丛）的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域痛觉暂时消失，产生局限性的麻醉区，称为局部麻醉。(local anesthesia),优点：病人神志清醒；对全身生理机能干扰轻微；方法简单安全。 缺点：止痛不够完全；不能达到完全的肌松效果；小儿需加基础麻醉。,一、局麻药的药理 常用局麻药化学结构包括三个基本部分，芳香族环、胺基团、中间链。 酯类：普鲁卡因(procaine,novocaine)、 丁卡因(tetracaine, pontocaine)； 酰胺类：利多卡因(lidocaine,xylocaine)、 布比卡因(bupivacaine,marcaine)。,常见局麻药,二、局麻方法 (一)表面麻醉：粘膜产生麻醉。 (二)局部浸润麻醉：阻滞神经末捎。 (三)区域阻滞麻醉：阻滞手术区的神经纤维。,（四）神经阻滞麻醉 1.臂丛神经阻滞： 肌间沟径路、锁骨上径路、腋径路。 2.颈丛神经阻滞： 3.肋间神经阻滞： .指(趾)神经阻滞：不可加肾上腺素。,三、局麻护理 (一)局麻药的毒性反应： 在单位时间内，血中局麻药浓度超过机体的耐受力而出现的一系列临床表现。,常见原因： 药液浓度过高； 药量过大，超过病人的耐量； 药液误注入血管内； 局部组织血供丰富； 病人因体质衰弱等原因而耐受力降低； 药物间相互影响使毒性增强。,临床表现： 局麻药的毒性反应以中枢神经系统和心血管系统最重要。 兴奋型抑制型,预防： 一次用药量不要超过最大限量； 麻醉前用药； 酌情减量，用药个体化； 给药前回抽有无回血； 加入少量肾上腺素。 *高血压、心脏病等患者忌用肾上腺素； 终末血管不能加用肾上腺素：指趾、阴茎等。,(二)麻醉前护理： 1.饮食：一般不必禁食； 2.术前用药： 3.局麻药皮肤过敏试验： (三)麻醉后护理： 一般不需特殊护理。,第三节 椎管内麻醉,一、定义 将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的冲动传导，使其所支配的区域失去痛觉，称为椎管内麻醉。(intrathecal anesthesia),二、特点：,三、椎管内麻醉护理： (一)麻醉前准备： 1.体检：脊柱畸形、皮肤感染； 2.术前用药选择： 3.禁饮禁食，局麻药皮肤过敏试验：,(二)腰麻后护理： 1.术后去枕平卧：612h； 2.注意麻醉平面恢复情况：测BP、HR、RR； 3.饮食：肠蠕动未恢复前暂禁食，然后按医嘱给饮食； 4.注意排尿情况，防治尿潴留; 5.保持穿刺部位清洁干燥，预防感染; 6.如无禁忌，协助翻身一次/1-2h； 7.头痛的处理：绝对平卧、补液。,(三)硬膜外麻醉后护理： 1.术后平卧46h，不必去枕； 2.注意麻醉平面恢复情况：测BP、HR、RR； 3.饮食：术后4h如无禁忌，可进饮食； 4.注意肢体活动情况，有无脊神经损伤或受压; 5.保持穿刺部位清洁干燥，预防感染; 6.观察有无硬膜外腔感染表现：穿刺部位剧痛，脑膜刺激征等。,第四节 全身麻醉,一、定义： 利用麻醉药使病人的中枢神经系统产生暂时性抑制，以达到意识及痛觉消失，反射活动减弱，有的可使肌肉松弛，称为全身麻醉。(general anesthesia),二、 吸入麻醉： (一)常用吸入麻醉剂： 安氟醚(Enflurane)、异氟醚(Isoflurane)、氧化亚氮(笑气，Nitrous oxide)、七氟醚(Sevoflurane)、地氟醚(Desflurane)等。,(二)麻醉方法： 1.开放滴入麻醉：已淘汰。 2.气管内麻醉：将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内，挥发性麻醉剂或气体麻醉剂经气管导管吸入肺内，经肺泡毛细血管进入血液循环到达中枢神经系统产生麻醉效应。 优点：能始终保持呼吸道通畅； 便于调节胸腔压力； 节约麻醉药用量。,三、非吸入麻醉： （一）静脉麻醉：将静脉药注入静脉内，经血液循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉的方法。 优点：诱导迅速； 对呼吸道无刺激性。 缺点：镇痛作用不强； 肌肉松弛作用较差； 与吸入麻醉比可调性差。,常用静脉麻醉剂： 硫喷妥钠(Pentothal sodium)、氯胺酮(Ketamine)、异丙酚(Propofol)、-羟丁酸钠(Sodium hydroxybutyrate)、依托咪酯(Etomidate)、咪唑安定(Midazolam),（二）基础麻醉： 麻醉前先使病人神志完全消失，使病人处于深睡眠状态的方法称基础麻醉。目的在于消除病人的精神创伤。其并无镇痛功能，仅是其他麻醉的辅助手段，目前仅用于某些难以合作的小儿。 （三）复合麻醉： 神经安定镇痛麻醉； 静吸复合麻醉；,四、全身麻醉的并发症： （一）呼吸系统： 1.呕吐、反流、误吸：饱胃、上消化道出血； 2.呼吸道梗阻：舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物过多； 3.通气量不足：潮气量不足、呼吸节律紊乱； 4.肺部并发症：肺炎、肺不张、张力性气胸。,（二）循环系统： 1.低血压： 2.心律失常：急性心梗； 3.心跳骤停、室颤： （三）中枢神经系统： 1.恶性高热、抽搐和惊厥： 2.苏醒延迟：,五、全身麻醉的护理： （一）麻醉前护理： 1.体检：颈部活动度、牙齿； 2.术前用药： 3.禁食禁饮： 4.局麻药皮试：,（二）麻醉后护理： 1.专人护理：测BP、HR、RR（每1530min ），唤醒病人，常规吸氧； 2.保持呼吸道通畅： （1）体位：去枕，侧卧带俯倾或头偏一侧； （2）喉痉挛：面罩给氧，司可林静注，控制呼吸； （3）喉头水肿：地米雾化喷雾； （4）肺不张：咳嗽排痰，吸痰。,3.维持循环功能稳定：测BP、CVP、尿量，输液顺畅，观察心率变化； 4.保持正常体温: 5.中枢神经系统监护: （1）苏醒期易躁动，防止自伤、坠床、拔除输液管或引流管； （2）固定肢体，检查通气，导尿； 6.镇痛：PCA； 7.全麻清醒后的护理：非消化道手术，46h后可饮少量水，次日可进食。,心肺脑复苏,第一节 概述,一、定义： 使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施，称为心肺脑复苏。(cardiopulmonary cerebral resuscitaion，CPCR),临床脑死亡时间一般为45min。当体循环突然停止后，脑组织内储氧在10sec内耗尽，葡萄糖与ATP在5min内耗尽。因此，复苏的关键是争分夺秒。但这一时限可因致病原因和个体对缺氧耐受力的差异而有所不同。,二、心跳、呼吸骤停的原因： 1.意外事故：如溺水、电（雷）击、车祸、缢死、药物中毒或过敏以及各种严重创伤等。 2.心脏病：以冠心病、急性心梗和急性心肌炎最为常见。 3.麻醉及手术意外：麻醉操作不当、麻醉药过量、大出血、过度牵拉内脏引起迷走神经反射等。 4.水、电解质、酸碱平衡严重紊乱：,三、诊断：,四、复苏的分期： 1.初期复苏(basic life support, BLS)：在医师或专业人员到来之前所采取的措施，最为关键。 2.后期复苏(advanced life support, ALS)： 3.复苏后处理(post-resuscitation treatment, PRT)：,第二节 初期复苏,第一步：判断 第二步：体位、硬板 第三步：清除呼吸道内异物或分泌物，托起下颌，保持呼吸道通畅(A, air way) 第四步：人工呼吸(B, breathing )和心脏挤压(C, circulation),（一）口对口（鼻）人工呼吸: 方法：1.清除呼吸道，用手帕或吸引器； 2.头后仰，托起下颌； 3.用手捏住病人的口或鼻； 4.深吸气后，对准病人口或鼻吹入，每次12sec，每分钟1620次。病人胸廓随之扩张即为有效。,（二）心脏挤压: 1.胸外心脏挤压： 手法：一只手的掌根部置于胸骨中下1/3交界处，另一只手压在该手手背上。肘关节伸直，利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压，使胸骨下陷34cm，略作停顿后在原位放松。,要 求：有规则、平稳、不间断。 次 数：每分钟80-100次。 单人急救：连续按压心脏15次后，口对口吹气2次。 双人急救：每作4-5次心脏按压，口对口吹气1次。 禁 忌：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨折、心瓣膜置换术后。 谨 慎：老年人。,2.胸内心脏挤压： 在胸外心脏挤压无效时，应及早开胸进行胸内心脏挤压。 抢救效果的判断： 出现大动脉搏动，说明收缩压在60mmHg以上； 瞳孔由大缩小，说明脑组织有足够的氧合； 紫绀减退； 自主呼吸恢复；,第五步：呼救,第三节 后期复苏,第六步：紧急气管插管，进行机械人工呼吸 第七步：迅速建立静脉通道 第八步：准备急救用药(D, drug)、心电图(E, ECG)、除颤器(F, fibrillation)、开胸器械、气管切开包。 第九步：降温，脑复苏(H, human mentation),（一）尽早采用机械人工呼吸: 1.呼吸道的管理： 口咽和鼻咽导气管、气管插管、气管切开 2.呼吸器的应用： 简易呼吸器，（呼吸囊活瓣面罩）是最简单且有效的人工呼吸器。 便携式呼吸器； 多功能呼吸器；,（二）急救用药： 1.常用心脏复苏药物： 肾上腺素：是心脏复苏时最常用、效果最好的药物，首选。 阿托品：降低心肌迷走神经张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导。 利多卡因：治疗室性心律失常的有效药物。药物除颤。 氯化钙：慎用，石头心。 碳酸氢钠：不作常规使用。,溴苄铵：主要用于顽固性室颤经多次电除颤仍无效者。 其他： 呼吸兴奋剂增加脑细胞耗氧量，慎用。 多巴胺：1-3ug/kg/min，肾性作用； 3-10ug/kg/min，心性作用； 10ug/kg/min以上，血管性作用； 异丙肾上腺素：房室传导阻滞的治疗。,2.给药途径： 静脉通道：首选 气管内给药：稀释10ml 心内注射：慎用 心肌坏死、张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂、暂停心脏挤压等。,（三）除颤与起搏： 1.心室纤颤和电除颤： 电除颤是治疗心室纤颤的有效方法，以直流电除颤使用最广泛。 直流电除颤：胸外除颤100-300瓦秒； 胸内除颤5-40瓦秒。 电极板位置：一块电极放于胸骨上部或右侧锁骨下，另一块放于左侧四、五肋间的腋前线。,2.起搏治疗： 起搏器是以人为的电刺激波去激发心肌收缩的仪器。 临时； 永久。,第四节 复苏后处理,第九步：脑复苏(H, human mentation) （一）脑复苏： 脑组织重量占体重的2%，耗氧量占全身耗氧量的20%以上。脱水、降温、肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施