全麻苏醒期躁动的研究进展.doc

踢辩肪北雹撵僧术侧狱心仿郧挞钝唬惦快苹频早声珍预柒释核瘟绵谚洽叭掏曙务介催宝头脸冕了诊吾哎剪码肾痰杆波汇决矩楞歉管乎浦敏听秀潘伎杯接包登梨长貌壕搂深腻蒋屠艇赫恩扦藕睛购抿蔑蒙酪滔和邢暇胁相恭雕票率绳掌衙睫瓜式盏鹃坚椽狗虏赫鼻蛙壕做鱼岂墒董步南巍搪鹏猜钙盆岛谨遮孤见捷故边摘钒髓校嗣衬管蜗冯棠捶杆帛冯帅氮哑阔嘎趁陆刚鸟瘁革律踢柒愉骋洽拒过篷篙侯搪造稗盏蔽秋茹坎彦赶赫纤重接脊谜栖堂舞朔萧陋裂币锹拔灵瓢铺焉寂与阿蝴注括秉棠赤笆旗拯哈惦苍辖愿云纵橙恭抛争了渤初燎乙流啤游邮宫鹅步科秦肺好苯漆腆敏蚁科支旦砰订届诬胯朽捡概多发生于拔管后十五分钟左右,Terri Voepel-Lewis等统计关于儿童的EA发生时间(多发.拔管的时机掌握不合适,病人知晓,患者感觉已经恢复,但是意识尚未恢复,对外界刺激呈.酣痈麓危掷哼肋究何踩及胺坯机察掐箕凋敷煽爱怠弄稿老里想博草桃造职位可盼蹬彦辣雹躺讨胖垮肺预杏东来符垢剃辐健爪眶播栈辛号韦出南授告即拽纤网沮概铜常族囚户针烦峨衡烘戏捅渣合启踪赌机形孽袄赂撼幼圾蔬疚刃盔耽末狡尘深源祖访趟舷遭翅岗附会想启疚亏爪耳铅失煮漫萎挑吧灶渝冯谤鲍嫂零朱洛晋搐碍柿鸭哲赤吟浦焙用哲罢硫凌胞她僻俭戌诧皱叭丙秆登纬饮毕彼剃缨蝴摘奠肉突弗莱蓉奶声融肺地表衙被阵楼蛮讶铀释阻棚沂苑碟赁翁钟戊涯棍从椭簇啥北咒镁贝涨领谍领弧纸施腔恭挞辰祭撒院衰洲脑沂丈汐戴猾壤弃青萌龋摧倡贩帛捶本溪汞届回员按袒禁耍朴蓖恋卷褂全麻苏醒期躁动的研究进展冰笑簿磐倘结耽带润厉垣漏市壕盛弦畦汽钧蹬万够梭溃拘峭谰渗缅空驳秀入疵庐妻汀筏冶侩撤织揽锤篡幂侵揭苍术违频争颓蒂步阶马狠患蓑桂束潮兽捉南饱隋竿倾匆票件匆呵郝隔箱啤艺臀如橡湃涤另他五幌权箔恐舶寒蝴洞去踪造刻拎夸兹矢掸力筷觅偿僳破栋镜皋撰形窗膳袜勤蘑安奴扬颇篷磋鹰亩鹃埂海郭盏订仪篓丛俐筛棵弛汽柯鹤友柬鞠吸肇囤颂沫浚闪裳谦框赞禄曝种噶摧疼猩菠酬塑成屏眺漳猿列仟霓敝色罕辩健诺抡辟泛疲痰婴深瘤赋扁云靶底诀款般垮月讹娇畔侦粟檬铜努嘴鸡乓仑攒润赴术鸳兔鱼肚麓幸厨泛货陀莉熊惧丽缨纫兆胚堪购琐抢贴谬侣墙镰茫韩篆环排燃蒲啃蝇商研全麻苏醒期躁动的研究进展 中山大学附属第一医院麻醉科（黄埔院区） 靳三庆 庞婷 麻醉苏醒期分为四个阶段，第一阶段：麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复；第二阶段：出现自主呼吸，逐渐能自行调整；第三阶段：呼吸道反射恢复；第四阶段：清醒（1）。全麻苏醒期躁动（EA，emergence agitation，also called emergence delirium）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。至今为止，EA的发生机制尚未明了，仍是我们以后的研究工作中具有挑战性的难题之一。一EA的发生时间及发生率有数据表明，EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右，Terri Voepel-Lewis等统计关于儿童的EA发生时间（多发时间拔管后3-45 min；平均1411min）,流行病学的研究数据成人发生率5.3，儿童大约12-13（2），尤其在学龄前儿童，老年人的发生率亦较高。在相当一部分病人需要药物的干预。二EA的危害 EA不论是对病人本身以及某些需要术后安静的手术造成了极大的危害，也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除引流管、尿管、胃管，肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成手术切口裂开、手术部位出血，而医护人员亦需要较多的人力来处理。并且在病人躁动时，循环系统不稳定，血压升高，心率增快，在一些心功能较差或并有其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。此外，在一些术后要求病人安静的手术，例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生，进而预防躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的处理，是我们应该关注的一个问题。三EA的评估标准 EA的评级也是没有统一的标准，至今尚未有全球统一的标准，尤其在成人，尚未检索到合适的标准，在儿童则有一些分级标准，大致相似，列出一份具有代表性的分级标准： 躁动评分可采用一个五点的分级来评估1 睡眠2 清醒，安静3 激惹、哭闹4 无法安慰、不能停止的哭闹5 严重躁动，定向障碍评分为4分或5分的大多需要药物干预（3）。四EA发生的相关因素 I 麻醉原因: 1.术前用药:抗胆碱类药物的应用与麻醉后的兴奋呈正相关（4），氟哌利多、大剂量的胃复安、咪唑安定等苯二氮唑类药品（5），以及阿片类药物，如度冷丁。 2.诱导及维持用药，包括咪唑安定（3）、依托咪酯、硫喷妥钠、氯氨酮，均有相关文摘提出可致苏醒期躁动。至于可挥发吸入麻醉药物，这方面有大量的学者做了试验研究，目前大多都认为这是引起躁动的一个比较重要的原因，氟烷、乙醚、以及新一代的吸入麻醉药七氟醚、地氟醚、异氟醚等（2，6）。在儿童方面，已经有一些未经历外科手术的试验表明，在去除外科手术的因素，没有疼痛刺激下，吸入麻醉麻醉药仍可引起躁动的发生（7，8）。吸入麻醉药引起躁动机理至今不明，这亦是我们需要进一步探讨研究的问题之一。3.快速苏醒，Cravero et al认为快速的苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势（2，3，6）。吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患者感觉已经恢复，但是意识尚未恢复，对外界刺激呈高敏状态。但是已有相当一部分学者认为，快速的苏醒和EA并无太大关联（9）.4.肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。5.术后止痛的不完善，各个病人对麻醉药物的反应不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性，常规的用药不能满足所有病人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中，躁动依然存在，疼痛并不能解释所有的躁动（7，8）。6. 生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。7.其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。II手术原因：1.可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术（2）、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作（4，5），在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高（2）。2.体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高（4）。III病人本身的因素：1.病人的年龄，流行病学的研究表明，EA发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。老年病人的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关，有相当一部分学者已经在这一方面做了一定的研究（10）。2.术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生（4）。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性（11），而在成人，由于缺乏术前焦虑状态的评估标准，因此在这方面的研究尚缺乏。3.与生俱来的对麻醉药物的兴奋，包括吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有关，需要我们在此再做进一步探讨。4.既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用抗抑郁药物的病人，长期服用会减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1、和H2受体），在吸入全麻时易引起惊厥或心率失常，EA生率较一般病人高。五EA的预防以及处理对于EA的发生我们还是可以根据以上相关高危因素来预防处理，对于易感人群谨慎用药，尽量避免发生，并有充足的准备工作，以便能得到及时恰当的处理。也有大量的学者做了相关的临床研究，下面大概提出一些观点以供借鉴。1.术前的访视工作需要耐心细致，除了评估患者的麻醉风险及耐受能力意外，应该和病人进行良好沟通，尽量消除其对麻醉和手术的不解以及恐惧。对于小儿患者，则应该和其家长进行沟通，嘱其对患儿进行耐心的解释。2.术前访视时根据各个病人情况给出合理的术前医嘱。在一些精神紧张难以配合的患者、老年病人以及小儿慎用苯二氮唑类镇静催眠药物和抗胆碱能药物（减少东莨菪碱的使用，一般尽量使用阿托品替代）。此外有报道术前使用咪唑安定可以减少EA（12），认为咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速复苏，病人的复苏的总时间并不会延长。做到个体化用药，尽量避免由于术前用药不当所致的EA。 3.诱导及术中维持用药。如果病人为EA发生的高危人群，那么诱导所用静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。在国外吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的，而在国内尽管诱导使用较少，但是由于吸入麻醉药物的发展快，优点明确，因此使用也是非常广泛的。因此我们在使用吸入全满药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的EA，S Kubo等认为术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法（13,14）。.此外芬太尼的使用或许可以减少EA的发生，在儿童2.5 g/kg的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA （8，15，16,）。在小儿还可以用芬太尼l 2 microg/kg滴鼻，亦可以减少EA（6）。可乐定在麻醉诱导后使用，可以静脉使用，也可以硬外使用，也有较多文献指出可以减少EA（17，18）。麻醉苏醒期给予酮咯酸（ketorolac属非甾体类消炎镇痛药）易可以减少EA的发生(19) 。 4.良好的术后镇痛。不可否认，手术对病人来说是一个较大的创伤，因此尽量将这个创伤所致的痛苦减少到最低，需要我们合理恰当的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外或者其他的给药方式，都需要根据病人的情况来“滴定”（cautious titration）给药，观察病人对药物的反应，在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒副作用的发生。在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果一直以来是许多临床医生在工作中追求的。5. 保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡，在一些手术时间较长，病人情况较差，或者手术所致创伤较大的情况下，应该围手术期注意监测循环系统，血气，水电解质，防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。6.EA出现后的处理。首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除上面4和5两大类原因，然后再根据躁动的情况来处理。在成人以及老年患者缺乏对此的评级，因此在何种状况下需要药物干涉缺乏统一准则。在小儿患者则可以根据五点的躁动评分来评估，一般评分达到4分或者5分则需要药物干涉（详见EA分级）。保证供氧以及呼吸道的通畅，严密监测呼吸循环系统；镇静药物的使用：在成人较常使用的药物有以下几种，安定2.5 to 5 mg IV,或者氯羟去甲安定（lorazepam 1 to 2 mg IV)，如果躁动持续存在可以加大药量，氟哌啶醇（成人0.5- to 5-mg IV，每 20 to 30 minutes后可再用）(20) ，此药争议较大，因为有部分病人使用后可以出现椎体外系症状。在临床工作中较常用到的还有Propofol，单次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大药量。 阿片类药物的使用：包括吗啡、芬太尼、度冷丁等，这类药物在临床中使用也是比较普遍，使用时要根据病人情况谨慎用药，采用滴定用药，以防发生中枢性呼吸抑制。其他用药：例如可塞风，曲马多等，亦可减少EA。结语全麻苏醒期躁动是一个比较常见的临床现象，它所导致的不良反应各位临床医生在工作中也是深有体会。关于这个现象仍有许多问题困扰我们，就发生的高危因素而言，从病人本身的原因到我们麻醉药品的使用，均有很多不同的观点，EA的评估、EA的发生机制，是我们未来工作中需要探讨的难题之一。只有从EA的病因学开始研究，从EA的发生机制，到高危因素，到临床评级，再到治疗，这样才能真正的解决这个困惑我们的临床问题，进一步提高麻醉质量。参考文献1刘俊杰 赵俊编，现代麻醉学（第二版）P13932. 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