出血性疾病概述课件_4

出血性疾病概述,贵阳医学院内科教研室血液科,概念,因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称出血性疾病。,正常止血机制,一、血管因素： 血管受损时血管发生收缩，有利止血。 此外，血管内皮细胞受损后有以下作用：,正常止血机制,血管壁的结构和功能 血小板的质量和数量 凝血因子的活性 抗凝系统 神经体液调节,一、血管壁的作用,1正常结构的毛细血管壁能防止出血或血栓形成： 1）血管受损时，毛细血管收缩、血流缓慢 2）在vWF作用下，血小板在受损部位粘附、聚集,3 表达并释放TF，启动外源凝血； 4 胶原暴露，激活XII因子，启动内源凝血； 5 表达并释放TM，启动PC系统。 6 表达并释放ET，增强血管收缩。 7 合成并 释放粘合质填充血管间隙减少渗出,二、血小板因素：生理情况下，血小板以层流沿内壁，维持其完整性。 血管受损，胶原暴露，使血小板粘附；同时，在胶原凝血酶等作用下，血小板膜上GPIIb/IIIa为受体，能过纤维蛋白原互相连接而聚集；聚后血小板变形、活化，分泌或释放一系列活性物质，促进止血及凝血。,血小板在止血过程中有以下作用： 形成血小板血栓，修复受损血管； 产生TXA2等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集的介质； 释放PF3，直接参与凝血； 活化的血小板在PK与HMWK存在条件下，直接激活FXII及FXI，启动内凝。,三、凝血因素： 上述血管内皮损伤，启动内、外源凝血途径，经过一系列酶介反应形成纤维蛋白血栓，堵塞于血管损伤部位，达到止血。,止血机制及主要相关因素作用图,凝血机制,血液凝固：血液由液体变为固体的过程 血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有序地、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。凝血最终产物是纤维蛋白。 一、凝血因子：有12个：,血浆凝血因子名称及特性,血浆凝血因子名称及特性,血浆凝血因子名称及特性,二、凝血过程 （一）凝血活酶生成： 为第一阶段，被分为外源性凝血途径和内源性凝血途径，主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同，形成二条不同的凝血因子激活通路。,1、外源性凝血途径： 血管损伤，内皮细胞TF入血，形成TF/FVII或FVIIa复合物，激活FX。 2、内源性凝血途径： 血管损伤，胶原暴露，XII接触而被激活，变成XIIa，依次激活XI、IX。IXa+VIII：C及PF3在Ca+的参与下形成复合物，激活X。,上述二种途径激活X后，进入共同途径，在Ca+存在条件下，Xa、V与PF3形成复合物，即凝血活酶，完成第一阶段。 凝血过程中，外源与内源途径具同等重要性，近年研究，表明外源途径可能是凝血重要始动机制。,（二）凝血酶生成： 凝血活酶作用于血浆中凝血酶原，转变成凝血酶。其除参与第三阶段凝血反应（纤维蛋白形成）外，还有以下作用：,反馈性加速凝血酶原向凝血酶转变； 诱导血小板不可逆聚集加速其活化及释放反应； 激活XII； 激活XIII； 激活纤溶酶原，增强纤维活性。,（三）纤维蛋白形成： 在凝血酶作用下，纤维蛋白原依次裂解，释放出A、B肽，形成纤维蛋白单体，自行聚合形成不稳定Fb。经XIIIa的作用，形成稳定交联纤维蛋白，血液凝固。（见血液凝固图）,Ca+,传统瀑布式凝血反应模式图,新的凝血反应模式图,抗凝与纤维蛋白溶解机制,除凝血系统外，人体还存在抗凝与纤溶系统。凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤维蛋白溶解维持动态平衡，以保持血流通畅。,（一）抗凝血酶（AT、AT-III）： 主要灭活Xa及凝血酶，对IXa、XIa、XIIa等也有一定灭活作用，其抗凝活性与肝素密切相关。,（二）蛋白C系统（PC系统）： 由PC、PS及TM（血栓调节蛋白）等组成。凝血酶与TM形成复合物，裂解PC成APC，APC以PS为辅助因子，通过灭活V及VIII因子发挥抗凝作用。,（三）组织因子途径抑制物（TFPI）： 内皮细胞生成的一种糖蛋白，有： 直接对抗Xa； 在Ca+存在下，抗TF/FVIIa复合物 作用。,（四）肝素： 主要抗Xa及凝血酶。其与AT结合，致AT构型变化，活性中心暴露，变构的AT与Xa或凝血酶形成复合物，使之灭活。低分子肝素活性明显强于普通肝素。,二、纤维蛋白溶解系统： （一）组成： 1、纤溶酶原（PLG）： 2、组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)： 主要纤溶酶原激活剂。 3、尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)： 亦称尿激酶（uk）。 4、纤溶酶相关抑制物。,（二）纤溶系统激活： 1、内源性途径： 与内源性凝血过程密切相关。形成XIIa时，PK（前激肽释放酶）经XIIa作用转化为K（激肽释放酶），后者使纤溶酶原转变为纤溶酶，启动纤溶。,2、外源性途径： 血管内皮及组织损伤时，t-PA或u-PA释入血，使纤溶酶原转变成纤溶酶，激活纤溶。 纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解为小分子多肽A、B、C及一系列碎片，通称为FDP（纤维蛋白降解产物。,A、B C、H,纤溶过程示意图,出血性疾病分类,一、血管壁异常： （一）先天性或遗传性： 遗传性出血性毛细血管扩张症； 家族性单纯性紫癜； 先天性结缔组织病（血管及其支持组织异常）。,（二）获得性： 感染：如败血症； 过敏：如过敏性紫癜； 化学物质及药物：如药物性紫癜； 营养不良：如维C及P缺乏症； 代谢及内分泌障碍：如糖尿病、柯兴病； 其他：如结缔组织病、动脉硬化、机械性紫癜、体位性紫癜等。,二、血小板异常： （一）血小板数量异常： 1、血小板减少：,血小板生成减少：如AA、白血病、放化疗后骨髓抑制； 血小板破坏过多：多与免疫有关，如ITP； 血小板消耗过渡：如DIC； 血小板分布异常：如脾亢。,2、血小板增多： 原发性：原发性血小板增多症； 继发性：脾切后。,（二）血小板质量异常： 1、遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、血小板病。 2、获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。,三、凝血异常 （一）先天性或遗传性： 1、血友病A、B及遗传性FXI缺乏症。 2、遗传性FII、V、VII、X缺乏症，遗传性FI、FXIII缺乏及减少症。,（二）获得性： 1、肝病性凝血障碍； 2、维K缺乏症； 3、尿毒症性凝血异常等。,四、抗凝及纤维蛋白溶解异常： 1、肝素过量； 2、香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒； 3、抗FVIII、IX抗体形成； 4、蛇、水蛭咬伤； 5、溶栓药过量。,五、复合性止血机制异常： （一）先天性或遗传性： 血管性血友病（VWD）。 （二）获得性： DIC。,出血性疾病诊断,一、病史： （一）出血特征： 出血时年龄、部位、持续时间、出血量、有否出生时脐带出血及迟发性出血、有否同一部位反复出血等。,（二）出血诱因： 是否自发性，与手术、创伤及接触或使用药物的关系。 （三）基础疾病： 如肝病、肾病、消化系统疾病、糖尿病、免疫性疾病等。 （四）家族史： （五）其它：,二、体检： （一）出血体征： 范围、部位、有无血肿、伤口渗血，分布对称等。 （二）相关疾病体征： 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、蜘蛛痣、腹水，关节畸形等。,（三）一般体征： 病史及体检对出血性疾病的诊断有一定意义：,常见出血性疾病的临床鉴别,三、实验室检查： （一）筛选试验： 1、血管异常：BT、毛细血管脆性试验。 2、血小板异常：BPC、血块收缩试验，毛细血管脆性试验及BT。 3、凝血异常：CT、APTT、PT、PCT、TT等。,（二）确诊试验： 1、血管异常：毛细血管镜，血VWF、ET-1、TM测定等。 2、血小板异常：血小板形态、平均体积、血小板粘附、聚集功能、PF3测定、P选择素、PAIg及血栓素B2测定等。,3、凝血异常： （1）凝血第一阶段： FXII、XI、X、IX、VIII、VII、V及TF等，可测定其抗原及活性。 凝血活酶生成及纠正试验。,（2）凝血第二阶段： 凝血酶原抗原及活性，F1+2测定。 （3）凝血第三阶段： 纤维蛋白原、纤维蛋白单体、血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）、FXIII抗原及活性等。,（4）抗凝异常： AT抗原及活性或TAT测定； PC及相关因子测定； FVIII：C抗体测定； 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测 定。,（5）纤溶异常： 3P试验； 血尿FDP测定； D一二聚体测定； 纤溶酶原测定； t-PA、PAI及PIC等测定。,（三）特殊试验： 对某些遗传性疾病及一些少见特殊的出血性疾病，可作一些特殊检查，如蛋白质结构分析、氨基酸测序、基因分析及免疫病理学检查等。,常用出、凝血试验在出血性疾病诊断中意义,常用出、凝血试验在出血性疾病诊断中意义,四、诊断步骤： 原则：先常见病、后少见病及罕见病、先易后难、先普通后特殊。,步骤： 确定是否属出血性疾病； 大致区分血管、血小板异常，还是凝血异常或其他疾病； 判断是数量异常或质异常； 经病史、家系调查及某些特殊检查，初步确定为先天性、遗传性或获得性； 如为先天遗传性，应进行基因及其它分子生物学检测。,出血性疾病的防治,一、病因防治：适用于获得性者。 （一）防治基础疾病：控制感染，治疗肝、胆疾病，抑制免疫反应等。 （二）避免接触、使用可加重出血的物质及药物。,二、止血治疗： （一）补充血小板和（或）相关凝血因子：根据需要输入血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物，因子VIII及新鲜血浆或新鲜冷冻血浆。,（二）止血药物：如：安络血、垂体后叶素、VitC及激素等。 1、收缩血管，增加毛细血管致密度，改善其通透性的药物： 2、合成凝血相关成分所需的药物：如VitK1、K3、K4、等。 3、抗纤溶药物： 4、促进止血因子释放的药物：如DDAVP 5、局部止血药物。,（三）促血小板生成的药物：TPO、IL-11等 （四）局部处理：,三、其它治疗： （一）基因疗法：如血友病等。 （二）抗凝及抗血小板药物：如DIC、TTP时，可用肝素抗凝。 （三）血浆置换：重症ITP、TTP等。 （四）手术治疗： （五）中医中药：,特发性血小板减少性紫癜 （ITP）,概 念,ITP是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗自身血小板抗体出现等为特征。 分为急、慢二型。,病因与发病机制,一、感染： 证据：80%的急性ITP者，发病前2W左右有上感史；慢性ITP患者，常因感染而加重；病毒感染后发生ITP者血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物（IC），抗体滴度及IC水平与血小板计数及生存时间呈负相关。,二、免疫因素： 根据：正常血小板输入ITP患者体内，其生存时间明显缩短，而ITP患者血小板在正常血清或血浆中存活时间正常；80%以上ITP患者血小板表现可测到抗体，为PAIg；皮质激素、血浆置换、静注丙球等治疗对ITP有肯定疗效，提示本病发病与免疫因素有关。,感染与免疫发生的关系：感染使免疫监视系统紊乱，致自身抗体产生；或病毒为半抗原与血小板糖蛋白结合形成抗原，刺激PAIg产生，PAIg直接作用于血小板导致破坏；病毒抗原与PAIg结合形成IC，IC与血小板膜上的FC受体结合，导致血小板构型变化，被单核巨噬系统清除；固定于血小板表面的IC吸附补体，通过补体溶解反应破坏血小板。,三、肝、脾的作用： 脾在发病中的作用有： 脾是PAIg的产生部位； 与PAIg或IC结合的血小板在通过脾 时被单核一巨噬系统吞噬、清除。 肝也有类似作用。,四、遗传因素： HLA-DRW9与HLA-DQW3阳性与ITP密切相关，ITP发病可能受基因调控。 五、其它因素： 可能与雌激素有关，雌激素有抑制血小板生成和（或）增强单核一巨噬系统的吞噬作用。,临床表现,一、急性型：儿童多见 （一）起病方式： （二）出血： 1、皮肤、粘膜出血： 2、内脏出血： 3、其他：,二、慢性型：成年女性多见 （一）起病方式： （二）出血： （三）其它：可有轻度脾大。,实验室检查,一、血小板： （1）BPC，急性者20109/L，慢性 者常在50109/L左右； （2）血小板体积偏大，易见大型血小板； （3）BT延长，血块收缩不良。,二、骨髓象： （1）急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型中巨核细胞显著增加； （2）巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤为明显，表现为巨核细胞体小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；慢性者颗粒型增加；,（3）有血小板形成的巨核细胞（产板巨）显著减少（30%）； （4）红系、粒、单核系正常。,三、PAIg及PAC3： 80%以上患者阳性。 四、血小板生存时间： 90%生存时间明显缩短。 五、其他：,诊断与鉴别诊断,一、诊断要点： （1）出血可累及皮肤、粘膜或内脏； （2）多次查BPC； （3）脾不大或轻度肿大； （4）骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。,（5）具备下列5项中任1项： 泼尼松治疗有效； 切脾有效； PAIg阳性； PAC3阳性； 血小板生存时间缩短。,二、鉴别诊断： 主要与继发性鉴别：风湿病、再障MDS、脾亢 过敏性紫癜,治疗,一、一般治疗： 20109/L应卧床，避免外伤。用止血药及局部止血。 二、皮质激素：首选,（一）作用机制： （1）减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应； （2）抑制单核一巨噬系统对血小板的破坏； （3）改善毛细血管通透性； （4）刺激骨髓造血及血小板向外周血释放。,（二）剂量与用法： 强的松3060mg/d.po，病情严重用等量地米或甲强龙。血小板升至正常逐步减量以510mg/d持续36m。,三、脾切除： （一）适应