病毒性脑炎的治疗课件

病毒性脑炎的治疗,宁波市妇儿医院儿科 黄明海,病毒性脑炎的临床表现,可以为脑炎和/或脑膜炎的临床特征： 脑实质受累： 弥漫性损害表现： 如严重意识障碍、认知和人格障碍、行为异常、惊厥发作 局灶性损害表现：如颅神经损害、肢体瘫痪、部分性惊厥、失语、失明、共济失调（小脑受累）等 严重颅压增高表现 单纯脑膜炎主要表现为脑膜刺激症状，如头痛、呕吐、脑膜刺激征以及嗜睡。 脑炎一定有脑实质受累症状。,重症病脑的主要临床表现有：,意识障碍、颅内高压症 中枢性呼吸衰竭、脑疝形成 稽留高热 频繁或持续抽搐 多器官功能受损或衰竭,急性期病脑的治疗目的：,消除病因阻止病毒在体内的复制与扩散 尽快控制炎症和免疫反应对脑组织的损害 对症治疗、维持生命功能正常,治疗原则,给予足够的热量和营养物质，不能进食者给予鼻饲，必要时静脉补液 有效控制体温在正常范围，以降低氧耗量和脑代谢。 及时止痉，防止惊厥性的脑损伤 降低颅内压，合理使用脱水剂防止脑疝的发生 加强护理，防止肺内感染、褥疮和尿路感染 选择广谱有效的抗病毒药物 合理应用激素、丙种球蛋白、干扰素、纳络酮等 给予营养脑细胞的药物,对重症病脑出现昏迷的患儿应给予生命支持，迅速建立静脉通道、吸氧、安置生命指征血氧浓度监测仪器、维持正常生命功能（血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度）、早期可大剂量使用纳络酮。首次剂量：0.4mg-0.8mg稍稀释后静脉注射，以后按0.4-1.2mg每30min至2-4小时重复静脉点滴，病情稳定后12-24小时停用。,、颅内压增高的治疗,颅内压增高的治疗原则,床头抬高30 维持至轻度脱水状态 但要保证血压和微循环的正常, 、甘露醇的使用： 颅高压早期： 0.5-0.75g /kg.次 iv q6h-q8h 颅高压急性期：1.0g/ kg.次 iv q4h 颅高压恢复期：逐渐延长间隔或换用甘油果糖2-3d内停用 脑疝的形成： 首次 2g /kg.次;2小时后重复1.0g/ kg.次 ;继之每2-4小时给1.0g/ kg.次;当前囟张力降低、脑压改善、瞳孔等大呼吸节律正常后改为每次0.5 g/ kg,病情稳定后逐渐延长至q8h 1次。病情稳定时可改用与甘油果糖交替使用。,速尿： 只应用于心衰患者或无尿患者，每次1-2mg/kg,4-6小时一次,最好与甘露醇交替使用。应注意电解质紊乱。 注意：2002年10月国际及美国颅脑会议提到速尿可引起正常脑出现脑水肿或加重脑水肿，故建议不做常规应用。,、肾上腺素： 首选地塞米松：每次0.5-1.0 mg/kg，每天3次，2天后减量，减至每次0.1-0.5 mg/kg,根据病情应用3-7天.一般不超过七天.本品与甘露醇合用作用时间长短互补,有利于稳定持久地降低颅压。 甲基强的松：每次1-2 mg/kg，每天2-3次，连用3-4天。也可大剂量短程冲击疗法。10-20 mg/kg连用三天。,甘油： 10甘油注射液每次0.5-1.0g/kg加于10葡萄糖内静注,60-120min滴完，q3h-q6h 1次。 口服或鼻饲甘油每次0.5-1.0g/kg用等量生理盐水摇匀，每4-6小时重复使用。,白蛋白： 用法： 20白蛋白每次0.5-1.0g/kg加入10葡萄糖内稀释至5缓慢静滴，每天1-2次,过度通气：,若病情进展迅速，意识恶化，一旦发现早期呼衰的症状应立即进行气管插管。 paCO2 下降和paO2上升时脑血管收缩流入脑血流下降颅内压下降。 paCO2 下降1mmHg颅内压下降5。一般维持paCO2在25-30 mmHg，同时供氧使paO2为100-150 mmHg。 过度通气不超过1小时，其作用时间可维持2-3小时。晚期血管自动调节功能麻痹，过度通气无效 过度通气除可降低paCO2外，还能降低毛细血管的通透性及减少脑脊液的的形成。,控制性侧脑室引流： 病脑是脑实质的水肿，重症患儿的脑脊液已大部分被挤出颅腔，侧脑室变小甚至变形，穿刺不易成功，引流效果差。 因此，侧脑室引流只适用于脑积水引起的颅高压及颅高压危象,、惊厥的控制,原则： 迅速有效控制即刻发作 在病程中预防反复的发作 避免小量多药，长间隔用药,安定： 每次0.3-0.5mg/kg,1 mg/min速度静注，必要时15min后重复1-2次，每次总量不超过10 mg。 氯硝安定： 作用强于安定，维持时间长，但呼吸道分泌物多、肌张力明显低下、嗜睡等付作用大于安定。 用法: 首次：0.05-0.0625 mg/kg,每天总量0.1-0.15 mg/kg.(因影响病情评估建议限制使用),咪唑安定: 起效速度与安定相同,疗效较安定好,不良反应轻,停药可迅速苏醒 用法: 负荷剂量:0.2-0.3 mg/kg,缓慢静注,以后静脉滴注维持给药,每15分钟调整剂量1次,按起始每分钟1-2ug/kg每分钟增加1ug/kg，达到发作抑制或脑电图痫性放电消失的剂量为每分钟10-15ug/kg。发作停止后维持用药24-48小时缓慢减量停药。,一般病脑在惊厥控制后不需要长期口服抗癫痫药物，但反复全身性、部分性发作状态；部分性发作后有运动言语等障碍；昏迷超过24小时伴抽搐者；影像学有局灶性或梗塞者；这些病例遗留癫痫的可能性较大，近期反复发作也易加重脑损伤，故在负荷量后建议加服抗癫痫药物 病后三个月、六个月复查脑电图，若背景活动正常无痫样放电，临床无后遗症，则可考虑逐渐停抗癫痫药,高热的处理：,高热可增加脑血流量和脑代谢率，加重脑水肿和病灶的酸中毒和循环障碍，高热易诱发惊厥促进呼衰及脑疝，高热还可诱发神经凋亡和死亡，升高本病的致残率和病死率。 控制高热有：物理、化学、中药。 一般维持核心体温34-36,病脑的抗病毒治疗,阿昔洛韦（无环鸟苷ACV）： 主要针对HSV-1、2感染的细胞发挥作用，阻止胞内HSV DNA的合成，对正常细胞几乎无影响。阿昔洛韦的抗病毒活性比阿糖腺苷强160倍，是治疗HSV脑炎的首选药物。剂量：每次10 mg/kg. Q8h ,连用2-3周。 更昔洛韦： 能对抗所有的疱疹病毒，对CMV有抑制作用。 用法：每次5 mg/kg，每天2次,病毒唑： 用法：10-15 mg/kg.d。 疗程1-2周 阿糖腺苷： 能抑制病毒合成DNA，对疱疹病毒作用最为显著 常用剂量：10-15 mg/kg.d 疗程2-3周 干扰素： 可选择性阻断mRNA，从而抑制病毒蛋白的合成 对病毒无直接杀灭作用，-干扰素常用于病毒性脑炎的抗病毒治疗 剂量：每次100万、肌注 每天1次，疗程3-5天 （常见副作用是发热，对高热患儿应在降温后再用）,病脑的激素治疗,作用机制： 激素有明确的降颅压作用，颅内高压时，其降压作用增强，可以保护血脑屏障、降低毛细血管的通透性，拮抗炎质介质和抑制细胞因子释放，拮抗氧自由基，保护细胞膜和熔酶体，改善脑循环及供血，保护钠泵及钙泵功能，减少脑脊液的分泌。 原则：大剂量、短疗程。一般用3-5天,大剂量丙种球蛋白治疗病脑,作用机制： 除可抑制病毒外，还可通过多种途径下调免疫应答，如灭活补体活化产物、抑制独特型抗体，封闭巨噬细胞Fc受体，抑制多种炎症介质，从而减轻严重反应。 使用方法： 400 mg/kg.d 用 5天 1.0g/kg.d 用 2天 2.0 g/kg.d 用1天,由于后两种方法有加重充血心力衰竭、肾功能不全或增加血液粘度的副作用，病脑