心肺脑复苏术新进展与操作技巧.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊H恢复智能,脑复苏(Human mention) 2,再次ABCD检查Cerebral resuscitation) 3,给氧开放静脉监测补容 4,体温血压心肺呼吸I重症监护(Intensive Care) 5,容量.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊心肺脑复苏术新进展与操作技巧啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊心肺脑复苏术新进展与操作技巧 西安医学院附属医院急诊科 张 琦心肺脑复苏术（CPCR）发展至今已经有几十年的历史，世界上医学发达国家每隔一段时间就推出新的复苏指南，以将一些新的突破、新的进展加进去。最新的国际心肺脑复苏与心脏急救复苏指南2005是在2000年版本的基础上将一些规则做了修订，结合近年的相关文献现将新进展与操作技巧综述如下：1、 猝死指看来健康的人或病情稳定或正在改善的患者，突然发生的非暴力性、未能预料的瞬间自然死亡。WHO规定其从发生到死亡的时间：1970年为24 h，1976年为6 h，目前改为1 h。猝死的判定： 突然意识丧失，可伴有抽搐，对刺激无反应，多发生在心脏停跳后10 s内。 大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出。 呼吸停止，胸壁无起伏，口鼻无气流，发生在心脏停跳后30s内。 心音消失；面色发绀并苍白。 瞳孔散大，光反射消失，多在心脏停跳后4060 s后出现。医护人员在实施心肺脑复苏术前要加以判断。当患者突发意识丧失，大动脉搏动消失，无心音，无自主呼吸。心电监护或心电图室颤、无搏动性电活动，即可判定呼吸、心跳停止。识别时间35秒，随即开始心肺脑复苏术。2、 复苏步骤随心肺复苏研究理论与实践的进步，心肺复苏已从过去的心肺复苏三阶段法演变成初级心肺复苏三阶段ABCD四步法与高级心肺复苏五阶段四步法。详见表1：3、 新观点3.1 简化成人BLS按压频度和按压通气比：过去主张单人心肺复苏时胸外心脏按压与通气的比例为l5：2，双人为5：l，新的指南一律简化为30：2。胸外心脏按压的频率也由过去的80100次in改为100次min。3.2 更加重视气囊一面罩给氧：过去的观点认为通过气囊一面罩给氧的方法不如气管插管疗效确实可靠，现有资料证明两者的给氧效果几乎相同，所以在现场抢救时如条件许可应尽快施行气囊一面罩给氧。3.3 现场除颤问题：鉴于猝死病人90 以上为室颤，所以是否及时进行电除颤是决定能否抢救成功的重要因素之一。新的指南建议在公众中推广、普及除颤相关知识，并在重要公共场所配制除颤器，以便能够及时应用。3.4 重视脑复苏：如CPR成功之后脑未复苏并不等于复苏成功，因此脑复苏越来越受到重视，利用亚低温保护脑和及时高压氧治疗对促进脑复苏有一定作用。勿庸置疑，脑复苏成功与否的关键在于最大限度地缩短脑缺血灌注时间。在复苏过程中同时使用短暂高血压，即在获得自主循环（ROSC）后使血压维持在收缩压150200 mmHg水平或平均动脉压11O130 mmHg，维持13分钟；以血浆代用品稀释血液，使血红蛋白维持在3O左右；使中心体温降至34至少1小时，若持续昏迷可达12小时；ROSC后3060分钟，控制通气(使PaCO2在40 mmHg)、血红蛋白及平均动脉压，以防止脑静脉压25 mmHg。这些都是脑复苏的重要手段。3.5 强调心肺复苏后续治疗的重要性：几乎50的复苏后综合症患者，其死亡多发生在发病后24小时内，这主要是因为在自主环节恢复后，心血管功能处于不稳定状态。1224小时后才可逐渐趋向稳定。13日后，心功能和全身情况将有所改善，但由于肠道的渗透性功能损害，特别是有肝脏，胰腺和肾脏的损害，则会导致多器官功能障碍综合症(MODS)的发生。晟终，严重的感染经常会发生在心搏骤停数日后，此时患者常常迅速发展为多器官衰竭(MOF)而发生死亡。心肺复苏后主要的治疗目标是完全地恢复局部器官和组织的血液在灌注。特别是内脏和肾脏血液循环的恢复，而这些器官对缺氧缺血，心搏骤停后导致MODS起到重要的作用。3.6 终止复苏时机临床工作中常遇到一些尴尬局面，CPCR已持续了6090分钟，复苏无望，医生已精疲力竭，家属仍要求抢救。掌握终止复苏时机很关键，凡见到“三尸”现象，即尸冷、尸斑、尸僵，可终止复苏。终止复苏时最好有与患者直系亲属谈话的记录和签字记录。另外，详细的抢救记录非常重要。表1 初级心肺复苏三阶段ABCD四步法与高级心肺复苏五阶段四步法旧概念 新概念基本生命支持 A保持气道通畅 （airway） 1、最初处理（第一个ABCD）B人工呼吸（breathe） （1）A(airway)开放气管C循环支持(Circulation)一徒手胸外按压 （2）B(breathing)正压通气（3）C(circulation)胸外按压（4）D(defibrilation)除颤 2、第二阶段（第二个ABCD） （1）A(airway)进一步气道控制，气管插管 （2）B(breathing)评估气管内插管通气 是否充分，正压通气初级生命支持三阶段四步法高级生命支持 D药物与输液(Orng andnuid) （3）C(circulation) 建立静脉通道以E心电图(EKG) 输注液体和药物，继续CPR，用抗心F除颤(Fibrillation treatment) 律失常药复苏后生命支持 （4）D（diferential diagnosis）识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断，以确定有特殊治疗，可逆转的病因3、刚复苏后处理（第三个ABCD） （1）A(airway)保证气道通畅（2）B(breathing)给氧（3）C(circulation)评估生命体征（4）D（diferential diagnosis）鉴别诊断高级生命支持五阶段四步法复苏后生命支持G评估(Gauging) 1、首次ABCD检查H恢复智能，脑复苏(Human mention) 2、再次ABCD检查Cerebral resuscitation) 3、给氧开放静脉监测补容1、 4、体温血压心肺呼吸I重症监护(Intensive Care) 5、容量周围血管阻力心泵功能4、 操作技巧4.1 复苏顺序与胸外心脏按压近年来有关复苏的顺序、方式以及用药等方面都有了新的评价和认识，打破了一些传统的观念。有人提出复苏的顺序应改为CAB，首先心外按压，建立人工循环 。在心脏骤停后，立即进行胸外按压，此时心脏内有氧合的血，即使出现心室颤动也会在几秒内恢复正常，且心脏按压及其后的胸廓回弹有助于肺通气 。复苏最初1O1 5分钟，任何可缩短胸部按压间断时间的技术，都将有助于心脏停搏患者的预后 。临床常观察到随着有效的胸外按压 ，机体及脑组织血流量得以恢复后，出现间断而表浅的自主呼吸。另外，据研究表明心搏骤停患者易发生自发性气喘，而导致气管内压力的较大变化和声门的快速开启，这是一种自发性复苏反应，可维持呼吸道通畅及气体交换。因此，CPCR最初10分钟内胸外按压和自主气喘所产生的潮气量已足以将动脉血气维持在较高的水平 。实际上心跳停止后，若先进行人工呼吸，肺血氧浓度会增加，但由于血流中断，起不到应有的作用。临床操作中时常有心理及卫生方面的顾虑，而贻误时机。4.2 胸外肺心同步按压复苏法（ECPC）自主循环(ROSC)的恢复取决于冠状动脉灌注压(CPP)，即主动脉舒张压与右房压的压力梯度。这个压力达到15mm Hg时患者可能恢复ROSC，多数学者认为这是一个合理的指标。监测CPP的方法甚多以潮气末二氧化碳分压为好，二者呈正相关。常规胸外按压的部位在胸骨的中下段，应站在患者的右侧，右手叠放在左手上，左手五指翘起，肘部伸直，靠肩背部的力量下压，深度要适宜，使胸骨下降45 cm，频率约8O100次min。要保证及时持续有效的心脏按压，血压维持在6O8030 4Omm Hg。单纯胸外肺心同步按压复苏（ECPC）为：全手掌(指)按胸骨中下段，6O7O次min，深56 cm，压松比1：1，稍延长按下与放松后停顿时间，以利胸廓充分收缩与回复，同时仅放口咽通气管畅通气道，不做其他呼吸支持。这样通过胸泵机制增加胸内压，使肺循环血流入左心和主动脉，而动静脉压力差有利于血液从外周动脉系统流向静脉系统；同时由于肺动脉瓣和上腔静脉系统静脉瓣关闭，阻止了反流。这可使心脑等重要脏器的血供得以维持，减少酸中毒的发生，容易复苏成功。4.3 气管插管心肺脑复苏术过程中尽早气管插管机械或人工通气，可使患者低氧或无氧血液氧浓度增加，保护重要脏器的功能，使复苏成功。因此，传统CPR以开放气道为第一位，即ABC顺序 。如上文所述，今应改为CBA，但应争取在分钟以内插管成功。建议对于患者下颌短小、声门暴露困难、牙关紧闭、下颌关节活动受限，难以气管插管时，及时行气管切开，以免多次插管损伤气管导致气管水肿而加重气道的梗阻。临床实际工作中，引起心脏呼吸骤停的原因各异，应区别对待。心搏骤停（CA）患者发生呼吸骤停是呼吸中枢缺血缺氧所致，立即行胸外按压，5分钟内恢复自主呼吸的可能性较大，而不用气管插管 。也可采用挤压胸廓辅助呼吸，可使胸廓被动地压缩和舒张，肺在负压下亦随着被动地伸缩，从而使气体交换得以持续进行，保证氧的供应，有利于自主呼吸恢复，也为气管插管赢得了时间。4.4 电除颤电击除颤在心肺复苏中地位重要，若在心搏骤停早期行心电图检查，可发现50 以上患者的心电图表现为室颤，随着心搏骤停时间的延长，室颤波幅逐渐降低并最终成为等电位。一般认为电击除颤最好在室颤发生2min内进行。电击除颤每延迟1 min，复苏成功率下降7 10。心搏骤停1 min内及后给予心肺复苏或电击除颤的对照研究表明，前者复苏存活率为40 60 ，后者为90。对于细颤患者应先行机械通气和胸外心脏按压，在心肌氧合改善后再行电击除颤。室颤电击能量从200 J起步，如无效，第二次、第三次能量分别增至200300 J和360 J。心肺复苏指南2005年版指出双向波除颤较单向波能量低，更安全有效。但除颤时可以使用单向波或双向波，何者优先尚无定论。对难治的室颤(VF)无脉搏性室速(VT)药物治疗前，电击除颤的理想次数尚不清楚，在至少3次快速的连续心前区除颤后仍未转复稳定节律，应迅速进行气管插管并建立静脉通道，然后可使用肾上腺素、血管加压素、胺碘酮。证据支持对电复律无效的无脉搏VTVF，在使用肾上腺素后给予胺碘酮静脉注射可促使自主循环恢复，增加存活率。但并非强调在进行第四次除颤前必须选用上述药物。对可以转为有效灌注节律但不能有效维持的复发性VFVT患者，在重复除颤期间早期开始用抗心律失常药物有利于稳定循环状况。一般VF波幅较大时，除颤容易成功。如果波幅较小，可静脉注射肾上腺素1mg，必要时加倍使用。同时行胸外按压，增加按压时产生的灌注压，增加心肌收缩力，刺激自发的心肌收缩并增大室颤波，使再次除颤希望成功。还可使用利多卡因，促使心肌细胞膜钾离子外流，减低4相除极速率，降低其自律性，促使VF转复。另有报道静脉应用胺碘酮治疗顽固性VF 2小时有效率35 ，24小时有效率76 。这表明胺碘酮具有明显的抗室颤作用，能有效对抗常规药物无效的VF。胺碘酮的冲击剂量为150mg，静脉注射，510分钟后可以061 gmin的滴速静脉滴注2472小时，必要时可再静脉注射15Omg。近年来使用埋藏式自动心脏复律除颤器 ，防止恶性心律失常的发生，可明显改善患者的预后，优于胺碘酮。4.5 肾上腺素的应用有关肾上腺素使用的剂量问题尚有争议，一种观点认为大剂量肾上腺素(O102 mgkg)可提高冠脉灌注压，增加心肌和脑血流量，故能提高自主循环的恢复率；另一种观点认为大剂量的危害是降低心输出量，增加心肌氧耗，可致心肌缺血、坏死，并容易出现复苏后高血压和心动过速，减少24小时存活率，不能改善神经系统功能。因此多数学者建议CPCR过程中首剂量为1 mg静脉注射，若无效，每隔35分钟可重复，剂量依次增加为2 mg、4 mg、6 mg，总剂量为01 O2 mgkg。随着CPCR的进程，由于酸中毒的因素，使心血管对儿茶酚胺反应性降低，故应将肾上腺素的用量与用药时机结合起来是关键。啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊