脊髓亚急性联合变性（幻灯）课件

脊髓亚急性联合变性（SCD）,陆达,脊髓亚急性联合变性（SCD） 是维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病,累及脊髓后索+侧索+周围神经 表现双下肢感觉障碍+痉挛性截瘫+周围神经病变+感觉共济失调 中老年多发，亚急性起病,概述,后索： 本体感觉+深感觉踩棉花 薄束：传导下肢躯干下部的冲动 楔束：传导上肢躯干上部的冲动,概述,侧索： 脊髓丘脑束：痛、温、触觉 脊髓小脑前束：本体感觉 脊髓小脑后束：深感觉 皮质脊髓侧束：前角细胞运动 红核脊髓束：肌肉紧张和运动协调 延髓脊髓束：作用不清,病因,核蛋白合成、 髓鞘形成障碍 神经系统病变,血红蛋白合成障碍 巨细胞 低色素性贫血,SCD,发病机制,维生素B12是DNA和RNA合成时必需的辅酶，也是维持髓鞘结构和功能所必需的一种辅酶。维生素B12缺乏会引起RNA合成障碍，影响神经系统代谢及髓鞘合成，神经轴索代谢障碍可导致神经变性，产生的中间代谢产物毒性作用也可造成神经纤维脱髓鞘。维生素B12缺乏可使DNA合成不足，直接影响骨髓及胃粘膜细胞分裂，产生贫血及胃肠道症状。维生素B12也影响脂质代谢，类脂质代谢障碍是髓鞘肿胀及断裂的原因，引起轴突变性。,发病机制,目前公认的观点是维生素B12是体内两个重要甲基化酶促反应必需的辅酶：同型半胱氨酸（HCY）和甲基丙二酸(MMA )。,发病机制,维生素B12促进同型半胱氨酸(HCY)甲基化，经甲基四氢叶酸转化成蛋氨酸和四氢叶酸，后者是所有细胞核酸合成所必需的。由于细胞核内DNA合成下降，而胞浆中的RNA仍继续成熟，致核/浆比例倒置，引起巨幼细胞性贫血、胃酸缺乏和舌炎。蛋氨酸合成障碍，致S-腺苷甲硫氨酸下降，以致髓鞘脂质甲基化障碍，会使过量单链脂肪酸反常插入细胞膜脂质中，引起髓鞘损害。,发病机制,维生素B12促使甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酸辅酶A，此反应障碍导致甲基丙二酸(MMA )水平升高，后者影响正常脂肪酸合成或其本身误插入脂肪酸中，这种不正常的脂肪酸组成的髓鞘或髓鞘磷脂的甲基化障碍，导致合成的髓鞘过于脆弱，就会发生脱髓鞘及轴索变性，导致病变的发生。,病理生理,本病病变主要在脊髓后索和锥体束，也可见于脊髓小脑束。上段胸髓易受累，下段颈髓次之，严重时可累及上颈髓及腰髓，甚至波及延髓。 病变早期可见脊髓肿胀，晚期脊髓萎缩变硬，脊髓大体切面呈灰白色，后索变硬。,病理生理,镜下可见白质传导束髓鞘脱失，残存髓鞘肿胀、断裂；轴突可发生变性。 后索呈严重弥漫病变，其次为侧索。 巨噬细胞吞噬髓鞘碎屑后形成小空泡并由脂肪颗粒填充。 最初病变弥散分布，以后融合成海绵状坏死灶，晚期可有不同程度胶质细胞增生。,临床表现,多在中年以后隐匿起病，男女无明显差异，呈亚急性或慢性病程，逐渐进展。 在神经症状出现前，多数患者出现贫血表现，部分胃酸缺乏患者合并轻度或严重贫血，出现倦怠、无力、心慌、头昏、腹泻、轻微舌炎及浮肿等，部分病人神经症状可早于贫血。伴胃肠道疾病时患者食欲减退、便秘或腹泻、黏膜苍白等。,临床表现,神经症状常表现手指及足趾对称的感觉异常，如刺痛、麻木及灼烧感，呈持续性，下肢较重，感觉异常可向上延伸至躯干，肢端感觉客观查体多正常，少数患者有对称的手套、袜套样感觉减退。 脊髓后索受损逐渐出现肢体动作笨拙、易跌倒、走路踩棉感、闭目或在黑暗中行走困难。,临床表现,查体可见双下肢音叉振动觉及关节位置觉减退或消失、走路不稳、步态蹒跚、步基增宽、Romberg征阳性等。部分患者屈颈时出现由脊背向下肢放射针刺感（Lhermitte征）。 运动障碍通常较感觉障碍出现晚，双下肢可呈不完全性痉挛性截瘫，查体可见双下肢无力、肌张力增高、腱反射亢进及病理征阳性。,临床表现,如周围神经病变较重时，则表现为肌张力减低、腱反射减弱，但病理征常为阳性。尿失禁等括约肌功能障碍出现较晚。 约5%的患者出现视神经萎缩及双侧中心暗点，视野缩小，视力减退或失明，视神经病变导致视力减退偶为恶性贫血最早或唯一临床表现，提示大脑白质与视神经广泛受累，但很少波及其他颅神经。,临床表现,少数病人可见淡漠、嗜睡、激惹、猜疑、抑郁及情绪不稳等精神症状，严重时出现精神错乱、瞻望、妄想、幻觉、类偏执狂倾向、认知功能减退、记忆力减退等，甚至可发展为痴呆。,临床表现,临 床 症 状,巨细胞低色素性贫血,运动感觉障碍,精神症状,膀胱括约肌功能障碍,苍白、倦怠、 腹泻、舌炎,双下肢无力 踩棉花感 四肢末端持续、对称感觉异常 双下肢不全硬瘫,易激惹、 抑郁、幻觉、精神混乱 痴呆,辅助检查,周围血象及骨髓涂片检查：提示巨细胞低色素性贫血，血网织红细胞减少。 血清Vit.B12含量减低（正常值为110-660pmol/L（140-900g/L）,低于100g/L考虑诊断维生素B12缺乏症。) 但目前认为血清维生素B12水平不能准确反应机体是否真正缺乏维生素B12。血清维生素B12随其结合蛋白量的改变而改变，如果存在维生素B12的转运和代谢障碍，影响其依赖酶的活性，使细胞不能充分利用有活性的甲基维生素B12和腺苷维生素B12，仍可导致SCD的发生。故仅凭血清维生素B12水平来衡量维生素B12是否缺乏不可靠。目前我国还不能常规检测细胞内维生素B12水平。,辅助检查,MRI:脊髓呈T1低信号、T2高信号：MRI示脊髓病变部位呈条形点片状病灶，T1WI低信号，T2WI高信号，多数有强化。病变多位于后索，后、侧索同时受累者相对少见，一般无单纯侧索受累。,辅助检查,亚急性脊髓联合变性的典型MRI表现：“倒V字征”或“反兔耳征”,辅助检查,电生理：对SCD患者常规行肌电图、体感诱发电位、运动诱发电位和视觉诱发电位等电生理检测总的异常率较高，可在临床症状出现前或在SCD早期出现，对SCD诊断具有极高的敏感性。,辅助检查,注射维生素B12100g/d，10日后出现显著的网织红细胞增多，有助于SCD临床诊断。 血清维生素B12含量正常者可行Schilling试验：口服放射性核素57钴标记维生素B12，测定尿、粪中排泄量，正常人吸收量为62-82%，尿排出量为7%-10%，可发现患者维生素B12吸收缺陷，粪便放射性核素57钴标记维生素B12排泄量明显增多而尿排泄量明显减少。但由于此试验使用放射性物质以及操作繁琐等原因，目前已较少应用。,诊断与鉴别诊断,中年以后亚急性起病 脊髓后索、锥体束及周围神经受损症状体征 血清维生素B12减少 VitB12+叶酸后症状改善,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断： 脊髓压迫症：有神经痛和感觉障碍平面。脑脊液动力学实验呈部分梗阻或者完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及MRI检查可鉴别。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 多发性硬化：起病急，有明显的缓解复发交替的病史，一般不伴有对称性周围神经损害。首发症状多为视力减退，可有眼球震颤、小脑体征、锥体束征等，MRI及脑干诱发电位有助于鉴别。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断： 周围神经病：可类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害，但无病理征，亦无后索及侧索的损害表现，无贫血及维生素B12缺乏的证据。,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断： 铜缺乏性脊髓病（Copper Deficiency Myelopathy，CDM）：其临床表现可与维生素B12缺乏性亚急性联合变性十分相似。实验室检查主要特点为血清铜、铜蓝蛋白降低，可伴有贫血及粒细胞减少。脊髓MRI颈胸髓后索T2高信号。补铜治疗后症状可能有部分改善，预防性补铜无效。,治疗,病因治疗 药物治疗 其他治疗,治疗,病因治疗： 戒酒；增加营养。 萎缩性胃炎可服胃蛋白酶合剂或饭前服用稀盐酸合剂10ml，tid。,治疗,一旦确诊或拟诊本病，应立即予大剂量维生素B12 1.维生素B12 500-1000ug/d,IM,2-4周 2.维生素B12 500-1000ug 2-3次/周，IM，2-3个月 3.维生素B12 500ug 2次/日，po,2-3个月 4.维生素B12吸收障碍者需终生用药。