危重型高血压性脑出血的微创锥颅引流抢救-神经医学论文.doc

危重型高血压性脑出血的微创锥颅引流抢救-神经医学论文危重型高血压性脑出血的微创锥颅引流抢救 肖志强 黄建龙 林振德 黄少蕾 福建省安溪县医院内科，福建安溪 362400 摘要 目的 观察微创锥颅血肿引流术抢救老年人危重型高血压性脑出血（部分并脑疝形成）患者的临床疗效及抢救成功率。方法 根据头颅CT片定位，使用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针在血肿最大层面行微创锥颅穿刺引流。结果 微创锥颅穿刺引流治疗老年人危重型高血压性脑出血，在无立体定向设备的基层医院进行，简便有效，费用低，并发症少，结果28例中治愈1例，好转12例，死亡2例，未愈13例，抢救成功率46.4%。结论 微创锥颅穿刺引流，具有不需特殊仪器、可在床边操作、简便易行等优点，尤其适应于老年人危重型脑出血的抢救。 关键词 危重型高血压性脑出血；微创锥颅引流术 中图分类号 R4 文献标识码 A 文章编号 1672-5654（2013）02（b）-0140-01 老年人脑出血死亡率高、危重型死亡率更高，几乎达80%1。本文报道对高龄脑出血、经保守治疗无效而病情继续加重者采用微创锥颅血肿引流，获得一定效果，抢救成功率13/28（46.4%），文中对老年人高血压性脑出血的微创锥颅适应证、如何提高穿刺引流成功率、如何预防穿刺并发症加以探讨。 1 对象与方法 1.1 研究对象 本组男18例，女10例，年龄5880岁，平均70岁，均明确有高血压病史10年以上。按Matsumote分期：急性期（3 d内）20例，亚急性期（发病414 d）8例。按金谷分级2，本组均为a以上重型，a（昏迷无脑疝）10例，b（昏迷有脑疝）10例，c（深昏迷）8例，28例均有较严重的意识障碍，肢体瘫痪及并发症，并发脑疝16例，应激性上消化道出血8例，心衰2例，肺部感染8例，肾功能不全2例。 1.2 头颅CT资料 本组均经头颅CT确诊，基底节区出血16例，大脑叶出血12例。血肿量计算按1/2血肿长（cm）宽（cm）层数。本组出血量在30120 mL，其中出血量100 mL者3例、50100 mL者18例、3050 mL者7例。 1.3 治疗方法 取头颅CT片血肿最大层面进行定位，常规备皮、消毒、局部麻醉，避开颅外血管区，尽量选择非功能区进行穿刺，使用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针在电钻带动下锥颅穿刺，将穿刺针送入血肿中央，用注射器抽吸血肿，生理盐水反复冲洗，必要时注入尿激酶溶解血栓，完毕后连接引流袋持续引流，注意若引流液可见搏动，则血肿与脑室相通，必须将引流袋管口高度置于脑室水平上1015 cm为宜，并注意密切观察引流量，术后第2 d始每天用生理盐水加尿激酶进行血肿腔冲洗，复查头颅CT确认血肿大部分清除，予拔除穿刺针。血肿引流时间15 d，引流出陈旧性血液2582 mL，平均53 mL。 2 结果 2.1 引流后意识改善 本组28例，术后意识改善17例（60.7%），16例并脑疝者引流后7例纠正（43.7%）。 2.2 肢体功能恢复 本组28例，肌力恢复至12级6例，34级6例，5级1例。 2.3 预后 治愈1例，好转12例，死亡2例，未愈13例，抢救成功率46.4%。 3 讨论 头颅CT引导颅内血肿引流方法目前主要有两种，一种是应用定向装置，切皮后手摇钻钻孔穿刺引流，具有定位较准确优点，但设备操作均较复杂。另一种是根据头颅CT片定位后微创锥颅穿刺引流，具有不需特殊仪器、可在床边操作、简便易行等优点，因此尤其适应于老年人危重型脑出血的抢救。本组采用后一种方法、全部穿刺成功，手术中尚有一些要点需加以注意。 3.1 关于适应症 抢救目的：锥颅引流可迅速清除血肿，降低颅内压，达到预防和解除脑疝的目的，本组16例脑疝经引流抢救7例脑疝纠正。我们体会应在病人意识障碍加重、脑疝倾向或脑疝早期果断采取引流，效果较好。一旦进入级者效果差，老年人危重型难以耐受开颅手术，故抢救应以损伤小的微创穿刺引流为主要措施之一。 3.2 关于如何提高穿刺引流成功率 首先定位要准确：本组以CT片定位法，在CT片上选择血肿最大层面，根据几何原理进行测量计算，达到靶点定位目的。若能采用立体定向仪进行操作，定位将更准确。引流管管径要足够大，其内径不应小于2 mm，以防血凝块阻塞以使引流不畅。术中可用生理盐水冲洗稀释以利引流。术后可多次注入尿激酶进行血肿腔冲洗，以尽可能让引流出的血量达实际出血量的4/5，以保证有较好的疗效。 3.3 关于穿刺并发症的预防 穿刺引流虽较为安全、损伤小，但如操作处理不当，仍有并发症，故应注意预防：局部出血：微创穿刺应避开血管区，尽量选择非功能区穿刺。颅内感染，注意局部备皮、消毒，严格无菌操作，引流管不宜放置太久（一般38 d）等均有预防作用。微创穿刺引流虽有一定并发症，但一般均较轻，本组因误伤颅外血管出血1例，颅内感染1例，及时处理均予纠正。本组无因穿刺并发症致死者，故可以认为本疗法在抢救危重型老年人高血压性脑出血是安全、有效的尤其适用于保守治疗无效者。 参考文献 1 包华，阿荣高娃，陈碧林，等.微创颅内血肿切除术治疗脑出血23例