ICU护理常见问题处理指南.doc

成都市青白江区人民医院/成都市第二人民医院青白江医院ICU文件编号：ICU-GL05版本/修订号：1/0ICU护理常见问题处理指南生效日期：2014.04.16第0页共13页ICU护理常见问题处理指南目 录序号主题内容代号页号1紧急事件ICU-CLZL013（1）须报告的重大抢救和特殊病例ICU-CLZL013（2）患者突然出现病情变化时怎么办？ICU-CLZL013（3）患者发生猝死时怎么办？ICU-CLZL013（4）因抢救病人护理记录未及时书写怎么办？ICU-CLZL014（5）患者家属要将患者遗体移送回家怎么办？ICU-CLZL014（6）患者家属不准移走患者遗体怎么办？ICU-CLZL014（7）患者有自杀倾向时怎么办？ICU-CLZL014（8）患者自杀后怎么办？ICU-CLZL014（9）患者坠床/跌倒时怎么办？ICU-CLZL015（10）患者发生输液反应时怎么办？ICU-CLZL015（11）患者发生输血反应时怎么办？ICU-CLZL015（12）患者在过程中发生肺水肿时怎么办？ICU-CLZL016（13）患者发生躁动时怎么办？ICU-CLZL016（14）患者发生精神症状时怎么办？ICU-CLZL016（15）患者发生消化道大出血时怎么办？ICU-CLZL016（16）发现传染病患者时怎么办？ICU-CLZL017（17）遇到“三无”病人需要救治怎么办？ICU-CLZL017（18）护士被医疗锐器刺伤后怎么办？ICU-CLZL0182意外事件ICU-CLZL029（1）停水和突然停水时怎么办？ICU-CLZL029（2）停电和突然停电时怎么办？ICU-CLZL029（3）失窃时怎么办？ICU-CLZL029（4）病历丢失怎么办？ICU-CLZL029（5）发生火灾时怎么办？ICU-CLZL029（6）发生地震时怎么办？ICU-CLZL0210（7）发生化学药剂渗漏怎么办？ICU-CLZL0210（8）发生化学气体泄漏怎么办？ICU-CLZL02103护理缺陷ICU-CLZL0311（1）出现投诉时怎么办？ICU-CLZL0311（2）发生护理差错/事故时怎么办？ICU-CLZL03114基本知识ICU-CLZL0412（1）医疗锐器伤的防护措施ICU-CLZL0412（2）职业暴露的防护措施ICU-CLZL0412（3）职业暴露的防护的基本方法ICU-CLZL0412（4）意外暴露后的处理ICU-CLZL0412成都市青白江区人民医院/成都市第二人民医院青白江医院ICU文件编号：ICU-CLZL01版本/修订号：1/0ICU护理常见问题处理指南生效日期：2014.04.16第5页共13页紧急事件一、须报告的重大抢救和特殊病例（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人以上的抢救。（二）知名人士、外籍、境外人士的抢救。（三）本院护士（职工）的住院及抢救。（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症的医疗及抢救。（五）特殊病例的医疗及抢救。（六）大型活动和其它特殊情况中出现的患者。（七）突发甲类和乙类传染病患者。（八）报告内容：病人的姓名、性别、年龄、致伤、病亡的原因、伤情、病情等（九）报告程序：参加急救/值班的医护人员立即向科室领导、医教部、护理部汇报，节假日、夜班向医院总值班汇报。二、患者突然出现病情变化时怎么办？（一）立即通知值班医师。（二）立即准备好相应抢救物品和药品。（三）积极配合医生进行抢救。（四）认真、客观、及时做好护理记录。（五）协助医生（尽快）通知患者家属。（六）特殊病例同时通知医教部、护理部。三、患者发生猝死时怎么办？（一）发现后立即抢救，同时通知值班医师，必要时通知科室领导或上级领导。（二）通知家属到场。（三）如患者经抢救无效死亡，一般应等家属到院后，再通知太平间接走尸体。如果家属不能尽快到院，值班护士需两人以上清理好患者的遗物并做好记录。（四）做好病情记录及抢救记录。（五）在抢救的过程中，注意保护同室患者。四、因抢救病人护理记录未及时书写怎么办？病历书写基本规范（试行）中规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。五、患者家属要将患者遗体移送回家怎么办？（一）作好宣传解释工作和家属的安抚工作，患者的遗体应立即移放太平间或由殡仪专用车送殡仪馆。未经医疗机构许可，严禁将尸体停放在太平间以外的其他场所；严禁将尸体用非殡仪专用车运往其它地方。（二）传染病患者的遗体必须及时火化。（三）尊重少数民族的风俗，少数民族的遗体可由殡葬车接回当地安葬。（四）通知主管医生/科主任、护士长，必要时可通知保卫部、医院总值班协助处理。六、患者家属不准移走患者遗体怎么办？（一）作好宣传解释工作和家属的安抚工作，患者的遗体应立即移放太平间或由殡仪专用车送殡仪馆。未经医疗机构许可，严禁将尸体停放在太平间以外的其他场所。（二）死者家属对患者死因有异议时，应建议其进行尸体解剖，协助医生联系尸体解剖事宜。（三）向护士长/科主任汇报，做好病历书写和管理工作。（四）做好同室病人的安抚工作。（五）必要时通知保卫部、医院总值班协助处理。七、患者有自杀倾向时怎么办？（一）发现患者有自杀念头时，应立即报告护士长和通知主管医师。（二）做好必要的防范措施，如没收锐利的物品，关好门窗，防止意外。（三）通知患者家属进行24小时守护，家属必须离开时护理人员应严密监护。（四）详细交接班，同时多关心患者，准确、及时掌握患者的心理状态。八、患者自杀后怎么办？（一）发现患者自杀，应立即通知医师，携带必要的抢救物品与医生一同奔赴现场。（二）判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救。（三）如抢救无效，应做好保护现场，收集目击证人等工作。（四）同时报告医院职能部门，尤其是医院保卫部、医教部、护理部，节假日或夜间通知医院总值班，服从领导安排。（五）协助主管医师通知患者家属。（六）做好各种记录，清理和保护好病历资料。（七）保证病室常规工作的进行，保护其他病员的安全。（八）配合有关部门进行调查。九、患者坠床/跌倒时怎么办？（一）患者不慎坠床/跌倒，护士应立即奔赴现场处理，同时通知医师。（二）初步评估病人情况，如判断患者意识，测量血压、心率、呼吸等。（三）医师到场后，协助医师进行检查，遵医嘱正确处理。（四）如病情允许，将患者移至患者病床或抢救室。（五）向上级领导汇报。（六）协助医师通知患者家属。（七）认真记录患者坠床/跌倒的经过和处置/抢救过程。十、患者发生输液反应时怎么办？（一）立即更换所输液体和输液器。（二）通知医生并遵医嘱给药。（三）密切观察病情变化，并做好护理记录，必要时配合医生进行抢救。（四）及时报告医院感染管理科、药剂科和护理部。（五）妥善保留输液器和药液，必要时送细菌室做细菌培养，同时取相同批号的液体、输液器和注射器送检。十一、患者发生输血反应时怎么办？（一）患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予药物。（二）通知医生并报告护士长，保留未输完的血袋，如在夜间要注意血袋的封存和保存，以备检验。（三）密切观察病情变化，并做好记录。（四）安慰患者，减少患者的焦虑。（五）病情急重的患者，给予氧气吸入，并配合医生进行抢救。（六）怀疑溶血等严重反应时，抽取患者血样和保留的血袋一起送输血科。十二、患者在输液过程中发生肺水肿时怎么办？（一）立即停止输液或将输液速度降至最低。（二）将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏的负担。（三）及时与医生联系进行紧急处理。（四）加压给氧，减少肺泡内毛细血管的渗出；同时湿化瓶内加入2030%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。（五）必要时进行四肢轮流结扎，每隔510分钟轮流放松一侧肢体的止血带，可有效地减少回心血量。（六）认真记录患者的抢救过程，重点交接班。十三、患者发生躁动时怎么办？（一）当患者突然出现躁动时，应立即说服患者/家属给予躯体约束，防止发生意外（二）严密监测生命体征和病情变化，通知医生，遵医嘱给予及时处理。（三）通知家属，向家属交待病情。（四）做好记录，必要时准备好急救物质。（五）加强巡视和交接班。十四、患者发生精神症状时怎么办？（一）立即通知医生及病房护士长。（二）采取安全保护措施，防止患者自伤或伤及他人。（三）协助医生通知患者家属。（四）24小时设专人守护。（五）如果患者出现过激行为，可考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。（六）协助医生请精神病专科会诊。（七）遵医嘱给予药物治疗。十五、患者发生消化道大出血时怎么办？（一）当患者发生消化道大出血时，应嘱患者绝对卧床休息，头部稍高，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入呼吸道。（二）立即通知医生，准备好急救物品，包括负压吸引器、双囊三腔管等，积极配合抢救。（三）迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱进行输血输液及其它处理。（四）严密观察病人的神志、血压、呼吸和心率，必要时进行心电监护。（五）准确记录出入量，观察呕吐物、粪便的性质及量，判断患者的出血情况。（六）及时清除血迹、污迹，防止误吸。（七）必要时作好术前准备工作。（八）认真做好护理记录，加强巡视和交接班。十六、发现传染病患者时怎么办？（一）发现甲类和乙类传染病人，在第一时间通知上级领导和医院感染管理科。必须及时电话报告疫情的几种传染病是：鼠疫、霍乱、流脑、乙脑、流行性出血热、狂犬病、非典型肺炎。上述几种传染病应同时报告医教部、护理部，节假日和夜间报告医院总值班。（二）根据传染病的性质，立即采取相应的隔离措施，保护好同病室患者，并做好医护人员的自身防护。（三）患者用后的物品，按有关规定处理。（四）患者出院、转出后，应按传染病的性质进行严密的终末消毒处理。十七、遇到“三无”病人需要救治怎么办？（一）经“110”、“120”送来的见义勇为光荣负伤者，应及时组织全力抢救，同时上报科室领导及相关部门（医教部、护理部，下班时间报告医院总值班）。（二）经“110”、“120”送来的无名氏按以下程序进行：1及时给与抢救，争取维持生命体征，以获得进一步抢救治疗的机会。2及时报告护士长/科主任，由科室主任/护士长给予指导，下班时间报告医院总值班备案。3报告医院保卫部，协助辖区派出所调查相关事宜。4科室指派专人负责病人的病历，保证病历质量。（三）根据线索积极协助寻找家属或朋友。坚持边救治、边调查、边催款的工作原则。十八、护士被医疗锐器刺伤后怎么办？（一）如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒(HIV)污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂和清水冲洗，再用碘酒、酒精消毒。根据受伤的程度定期进行血源性传播疾病的检查和随访。（二）如不慎被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血检查乙肝病毒抗体和丙肝病毒抗体，必要时同时抽取患者的血液进行对比，同时注射乙肝免疫球蛋白。刺伤后1个月、3个月、6个月进行复查。被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时同时抽取患者血液进行对比。受伤后1个月、3个月、6个月定期复查，同时遵医嘱用药。（三）在伤口紧急处理后，立即报告护士长、科护士长、护理部、医院感染管理科、保健科，并填写临床护士锐器伤登记表，上交护理部。成都市青白江区人民医院/成都市第二人民医院青白江医院ICU文件编号：ICU-CLZL02版本/修订号：1/0ICU护理常见问题处理指南生效日期：2014.04.16第1页共13页意外事件一、停水和突然停水时怎么办？（一）接到停水通知后，做好停水的准备工作，包括：告诉患者停水的时间；协助患者备好饮用水和使用水；尽可能多的储备使用水。（二）突然停水 与后勤部值班室联系，通告停水情况，了解停水原因和持续时间；（三）加强巡视，尽力解决患者饮用水及急用水需求。二、停电和突然停电时怎么办？（一）接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、等，如有患者使用电动力机器时，须立即备好代替的方法或器械（将有储电功能的仪器充电备用）。（二）突然停电后，应立即采取替代电动力的方法，维持抢救工作；（三）使用呼吸机的患者，立即将呼吸机脱开，根据情况给氧或使用简易呼吸器维持呼吸，最好选用有储电功能的呼吸机。（四）加强巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗，防止病人跌倒。三、失窃时怎么办？（一）发现失窃，应保护好现场。（二）电话通知保卫部来现场调查处理。（三）协助保卫人员进行调查工作。（四）维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。（五）妥善保管好个人物品。四、病历丢失怎么办？（一）发现病历丢失，要积极寻找。（二）报告上级领导、保卫部及医教部、护理部。（三）当确信找不到时，组织护理人员根据回忆补记护理相关记录，并在病历上注明“补记”。（四）组织医护人员分析、讨论病历丢失的原因，提出防范措施，加强病历的管理。五、发生火灾时怎么办？（一）发现火情后，立即组织周围人员灭火，同时报告保卫部和上级领导。（二）发现火情无法扑救，立即拨打119报警，告知火情的情况和准确方位。（三）将患者撤离、疏散到安全地带，稳定患者的情绪，保证患者的生命安全。组织患者撤离时，不要乘坐电梯，走安全通道或协助患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速撤离。（四）关好邻近房间的门窗，以减慢火势的蔓延。（五）尽可能地切断电源、撤出易燃易爆物品，抢救重要设备及重要资料。（六）协助做好火灾后的善后处理。六、发生地震时怎么办？（一）地震来临，应冷静面对，关闭电源、水源、气源，尽力保障人员的生命安全和国家财产。（二）发生强烈地震时，须将患者撤离病房，疏散到广场、空地。在撤离的过程中，应注意安抚患者，维持秩序。（三）情况紧急不能撤离时，积极寻找有支撑的地方（如墙角、小面积卫生间、坚固的桌下等）蹲下或坐下，保护头部、眼睛、捂住口鼻。（四）维持秩序，防止混乱发生，注意防止有人趁火打劫。七、发生化学药剂渗漏怎么办？（一）当有不明液体喷溅到患者皮肤上时，立即用大量的流水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上的药液（切忌擦拭，以防止皮肤破损），然后用清水冲洗。（二）喷溅到患者衣物上时，立即将溅污的衣物脱下，换上洁净的衣物，根据化学药剂的性质作妥善的处理。（三）通知医生，必要时通知保卫部并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。（四）及时向上级和相关部门汇报，协助调查，总结经验教训，防止类似的事件发生。.八、发生化学气体泄漏怎么办？（一）发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导和相关部门，协助疏散在场人员。（二）立即开窗通风，使用病室内所有的通风设备，加强通风换气，减少毒气的浓度。（三）在可能的情况下，关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。（四）及时通知医生，协助医生采取有效的措施救治中毒患者。（五）维持病室秩序，保证患者的医疗安全，安抚患者及家属。成都市青白江区人民医院/成都市第二人民医院青白江医院ICU文件编号：ICU-CLZL03版本/修订号：1/0ICU护理常见问题处理指南生效日期：2014.04.16第1页共13页护理缺陷一、出现投诉时怎么办？（一）护理投诉定义：凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及技术而发生的护理缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转向护理部的意见，均为护理投诉。（二）护理部设专人接待，认真倾听投诉者意见，耐心安抚投诉者，并做好记录。及时反馈给所在科室，并调查核实。（三）科内了解投诉情况，认真分析事发原因，总结经验教训，提出整改措施和对当事人的处理意见。（四）向投诉者诚意道歉，取得患者和家属的谅解。（五）护理部定期在科护士长/护士长会议上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬。二、发生护理差错/事故时怎么办？（一）发生差错、事故后，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽可能避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低的程度。（二）当事人要立即向护士长汇报，护士长作调查处理后，尽快口头报告护理部发生差错、事故的经过、原因、后果，随后上报书面材料。（三）发生差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成差错事故的药物、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。（四）差错事故发生后，科室要认真组织护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识，吸