外伤性斜视课件

外伤性斜视的外科处理,澳大利亚南部，Adelaide 大学，眼部及视光分部，神经 眼科学负责人，John Crompton 教授,颅骨-上颌骨-面部外伤可以通过以下方式破坏眼球运动系统： 眼外肌 眼球运动神经（、） 位于脑干中的注视中枢及细胞核（水平、垂直及斜向） 大脑半球中心（跟随、急动、前庭） 还可破坏眼球的调节、聚合及融合功能,损伤可以发生在任何地方； 被挡风玻璃划伤的(25岁邮递员/25年后?）： 滑车神经的瘢痕可导致眼球内收过程中抬高障碍,*Steidler 1980：面部中1/3受伤者中32%发生复视； *RAH 1995:3年内，在839名面部受伤的病人中， 237名颅前窝外伤的患者中，5%出现眼部损害； 11.4%主要视觉通路损害；2.5%视力完全丧失； *对出现行为/认识功能障碍等后遗症的出现妨碍了我 们对眼球运动问题及融合复视能力损害的评估和处 理.,CMF后复视的流行病学,挡风玻璃或刀刺伤所致穿通伤引起的切割活撕扯力 狗的下切牙或商店里陈列的鱼钩或手指（运动或自 我损伤）所致的撕扯伤 对S.O的肌腱或滑车的损伤； 眼眶底或内侧壁的爆裂性力量,眼外肌,*眶底或内侧壁骨折可导致眶周或眼球的钝性损伤。 *可能与颧骨或/和其他面部骨或眼外肌损伤有关； *眶膈脂肪或纤维组织（尤其是肌肉）嵌顿可致复视； *儿童白眼旁的青枝性骨折需要急诊处理； *修复和移植经常缓期进行以利于组织水肿消退； *一旦眼眶稳定后肌肉损伤就可能进一步修复。,眼眶的爆裂性骨折,26岁的眼部冲击伤 因为分离综合症的原因体征常常延迟出现 代偿头位 *寻找异常头位或眼位； *常常与斜视伴随出现； *可以使得内斜视的病人以鼻子遮挡一眼以分散影像来缓解复视； *年龄大了，可以做家庭旅游时刻表的扫视（这句不明白？）。,*外伤很少引起由于角膜、晶体或黄斑损伤所导致 的复视； *常常引起由于两眼视轴失调所致的内复视； *外伤性斜视常常不是伴随出现的，需要考虑限制 性因素，FDT？,外伤性复视,*红玻片实验：？2个分散的像；一个红的，一个白的 *遮盖/去遮盖实验：病人常常佩戴常距眼镜并注视一 定距离的目标； *遮盖一只眼以观察另一只眼的移动方向； *这样的运动=提示斜视性质； *运动的缺失=正常固视（不懂？） *移去挡眼板以观察未遮盖眼的运动情况； *这样的运动=隐斜视（非常常见） *重复遮盖另一只眼并且分别进行远距离及近距离 遮挡主要眼位。,做/寻找什么？,*许多患有斜肌麻痹的病人，患眼常出现注视偏斜； *还可能伴有恶心和眩晕； *旋转分离10提示双眼第4神经麻痹； *在一单项研究中，研究者水平放置一（扩展的 航空指示器？），若第4颅神经麻痹，病人向下 看将看到2个指针形成水平“V”形指向患侧； 若双侧第4颅神经麻痹：形成“X”交叉更接近 于患侧；,旋转复视,左侧第4颅神经麻痹 *病人的 病人的 *右侧 左侧 双侧 LR 4th NP *病人的 病人的 右侧 左侧,水平杆试验测试第4颅神经麻痹,*最常见第6颅神经麻痹-易受伤，因为它要通过坚 硬的颞顶部（特别是颅底）； *外伤常引起第4颅神经麻痹-可能由轻微的头部外 伤引起-易受伤，因为其位于中脑背侧表面。 *严重的颅脑外伤导致第3颅神经麻痹，急性脑水肿 或出血可导致双眼瞳孔散大，提示小脑疝所致死 亡及即将来临。 *多种联合损伤发生包括神经麻痹和肌肉损伤。,外伤性神经麻痹,年龄所致的第3颅神经麻痹的常见原因； 年龄所致的第4颅神经麻痹的常见原因； 年龄所致的第6颅神经麻痹的常见原因；,* 半清醒状态的病人常常不会被复视所困扰，除非 有更多的警示信息可以遮挡一眼视觉，这时他们 最终会抱怨重影。 * 后者可能引起代偿头位以辅助融合，例如：左眼 第6颅神经麻痹，代偿头位为面向左侧，眼睛看 向右侧。 * 如果不能融合，患者可能转头以达到图像分离最 小的位置以帮助抑制图像或应用鼻子遮挡图像；,临床评估,* 患有复视或眼球运动障碍的病人需要好好计划一 下神经影像； * 切面完整的眼眶CT可以提示眼眶壁，肌肉与视 神经的关系，但是必须要求是冠状切面； * 颅内损伤需要MRI检查。,神经影像,* 寻找和处理原发病； * 观察自我修复的周期：6/12 为 第6颅神经， 12/12最小为第3和第4颅神经。严重的颅脑外伤 为18/12（没看懂）； * 除非稳定的观察2个以上的患者，否则不能给出 处理方案； * 查看3/12（不懂）：测量双眼运动和分离plus Hess/Lee表 * 视轴矫正师可以进行有效屏蔽；,获得性麻痹的处理,外斜视 汇聚障碍,严重的颅脑外伤,R INO L INO,颅脑外伤后双颞侧INO,正位 良好的会聚功能,3月后好转,* 需要原始斑片吸收 * 清晰的角膜接触镜的多个层面是有效和有美容效 果的； * 病人很快会出现代偿头位 * 当病情稳定且不处于危险期时就可以回到工作岗 位了，但是不能进行高空作业或接近运动的机器 或车辆； * 症状：克服复视，恢复BSV的中心视力；,症状缓解,* 克服复视症状； * 尽可能去除伴随症状； * 增加双眼单视的范围，这可能位于中心位置或延 伸至下方（视野最多用到的地方） * 判断那条肌肉或多大量是由多个因素决定的，例 如：种族，麻痹持续时间，2年后后遗症和扭转 的出现情况和手术结果等等；,外科目标,* 手术有利于麻痹肌恢复，但肌肉完全麻痹就不起 作用了，因为拮抗肌进行性紧张； * 直肌病变可应用可调节缝线； * 我发现肉毒毒素常常提供不可靠的结果。,肌肉损伤症状的一般规律,如何应用可调节缝线；,* 局部麻痹： * 减弱非麻痹肌（松弛，可调节）MR * 加强麻痹肌（剪断） LR * 麻痹 * 用分离LR的方法分离或接合SR和IR（不懂）？ * 或用移植SR &IR为LR * 我建议延迟作用增强的痉挛肌后退，MR +/-对 侧 MR，二期手术解决肌肉问题，并且避免过娇。,第6颅神经麻痹的外科治疗；,肌肉转位 Jensens +CHP 后双眼视觉,第6颅神经完全麻痹,Ly 体位融合 双眼单视区,双颞侧Jensens十年后,注视右侧 注视左侧,双颞侧Jesens R&L第6颅神经麻痹,*局部麻痹 * 第3颅神经的80%神经纤维支配MR，因此MR中 有大量的再生纤维； * 因此内收功能可以得到很好的修复，但上转和 下转功能则不能。 * 最好的处理方法：单纯的水平肌减弱（可调节） 或截除；,第3颅神经麻痹的外科治疗,*麻痹： * 我不便提供任何症状； * 病人常常很早且花费很少就可以恢复单眼视力； * 完全上睑下垂可以阻止复视的发生； * 磨砂镜片、低刘海、上睑下垂（甚至不完全的 下垂）或斜视均可遮挡复视的发生；,第3颅神经麻痹的外科治疗,* 同侧LR，局部视网膜脱离的局部环境失稳，SO韧 带缩短擦入MR顶端，最好在BSV的最小区域（不 懂）。 * 从眉毛到上睑下垂，Bell 反射的缺失可导致角膜 暴露，溃疡形成； * 为避免眩光，散大的瞳孔需要缩小； * 调节缺失； * 有原因的头部外伤常可以导致中心融合能力的丧 失，不可融合的复视，需要瞳孔区遮挡的角膜接 触镜；,为什么第3对颅神经损伤的症状是有问题的,* 症状的类型取决于： * 是单侧还是双侧第4颅神经； * 垂直向失衡的尺度； * 外转的存在； * 2Y的过度作用/收缩的存在； * 如果是单纯的旋转复视； * 收紧上斜肌韧带的前1/2；,第4颅神经麻痹处理,* 结合旋转和垂直分离斜视； * 最大限度向下注视 处理：上斜肌肌腱切除； * 向上和向下注视的最大限度； 处理：上直肌肌腱切除或下直肌部分截除； * 如果是次要作用收缩的肌肉； * 最大限度的向下注视 处理：同侧上斜肌截除 * 最大限度向上注视 处理：下斜肌部分切除； * 若为双侧第4颅神经：相同的处理原则 * 较大的偏差可能需要联合或重复处理；,第4颅神经麻痹的处理（2）,* 有时候，最初的上斜肌麻痹完全恢复后遗留的复 视是由同侧下斜肌的过渡作用所引起的。 * 其中15%要求二次手术校正残留高度或扭转平衡； * 前期的对侧上斜肌麻痹早期的处理可以表现出来；,第4颅神经麻痹的处理（3）,* 游离的瘢痕组织的处理：巩膜弯曲后松解肌肉是 相当困难，肿瘤斑片扩散后和陈旧性爆裂后； * 新的医源性原因为当眶壁破坏后的FESS * 最好用Knapp方式转位&尽可能用Faden缝线+/- 后退对侧配偶肌；,瘢痕肌肉的处理,Post-fess：向上注视的复视 Post-fessopn复视,* 源于破坏了PPRF（脑桥网状组织形成） * 常常是无症状的； * 常可自然修复；,结合注视麻痹,* 常常是2y中脑损伤； * 联合症状，例如Parinauds 综合症； * 向上和向下注视麻痹； MLF（间质细胞核）损害；,向上注视麻痹,* 颞侧注视视轴在垂直方向的失调； * 源于前庭传入系统的核前损害 * 脑干或小脑机能异常的非特异性症状； * 脑桥是受伤最常见的位置； * 伴发或可变；,分离偏斜,* 中脑顶盖前核，对接第3颅神经核； * 颅脑碰撞可能损害调节功能，经常疏于融合， effort的缺失，朗读障碍的处理方法：凸透镜； * 聚合不足，导致间断性复视发生，视近模糊； 处理方案：聚合功能训练，base-out 棱镜； * 聚合痉挛：非常少见； * 分离不足或麻痹也非常少见；,近反射,* 2个图像的融合部位在前额部皮质内； * 图像要求落在视网膜对应点上； * 融合缺失多数由运动神经而不是感觉神经引起； * 运动融合障碍的病人常出现立体视缺失，尽管图 像是整齐的； * 汇聚不足可减少融合范围； * 外伤性中心融合功能缺失非常少见；,融合障碍,* 如果外伤性复视由核或核下损伤引起，汇聚完整， 因此校正运动缺失可以获得好的融合； * 如果融合功能不能得到很好的保护&