护理文书书写规范附件课件

护理文件书写规范,仁爱医院 护理部 赵雪菊,护理文书书写规范的依据,1.卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 2.病历书写基本规范 3.云南省病历书写规范 4.云南省护理文书书写规范评分标准（试行）,护理文书的概念,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。是病历的重要组成部分。 内容有：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单（一般护理记录单、危重护理记录单）、手术护理单（手术护理记录单、手术物品清点记录单）,护理文书的概念,体温单、医嘱单、护理记录单属于病人可以复印、复制的资料。 护理文书均可以采用表格式记录。,护理文书的基本要求,护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句顺畅、标点正确。,护理文书的基本要求,用笔颜色要求： 护理文书的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，有特殊要求者除外。,每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病案号、页码。页码设置于各表格底部居中。,护理文件的基本要求,护理文书的基本要求,使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 避免使用自编缩略语、俗语、习语等,护理文书书写权限,护理文书的书写应具有职业资格、且在本单位注册的护士书写。试用期护士、未取得护士资格证书或未经在本单位注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。签名格式为：注册护士/未注册护士。,修 改 要 求,上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。在书写过程中出现错字时用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,书 写 要 求,护理文书体现客观、真实、有效，须及时记录。抢救病人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐。 不得编造或提前记录。,书 写 要 求,护理文书记录应采用法定计量单位及相应外文缩写。日期用公历年、北京时间、24小时制记录，时间须具体到小时、分钟。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。保持医疗护理记录的一致性。,书 写 要 求,护理文书是护理质量的客观体现，护理人员须加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施。一旦出现病情变化或并发症，护士应及时发现、正确处置。对不可避免的并发症，记录应体现护士已尽全力预防及处置，以上要求在护理文书中应得到充分体现。 护理文书必须保持完整，不得缺页。,体 温 单,体温单为表格式 主要由护士记录 用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、 呼吸及其他情况，排列在住院病例的第一页。,体温单的书写要求,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用碳素笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,楣 栏 部 分,楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。,一般项目栏的书写要求,一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等 1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20140531）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如06-01），其余只填写日期。,一般项目栏的书写要求,2.填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。 3.填写“手术（产）后天数”栏时，用红碳素笔填写，以手术次日为第1天，依次填写至第14天为止。,一般项目栏的书写要求,4.若在手术后14天内进行第2次手术时，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写，例如：（2）/7、1/8.若在手术后14天内进行第3次手术则依次填写，须连续记录至最后1次手术的第14天为止。,T、P、R描记区,入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等 一律用红笔填写，纵向在40-42之间顶格写。在书写后划一坚线（不超过两格）其下用中文书写时间。,T、P、R描记区,除手术不写时间外，其余均应写出相应的时间，要求具体到小时和分钟。如“入院九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。,T、P、R描记区,体温符号：口温以蓝“”表 示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。,T、P、区R描记区,绘制要求：体温、脉博绘制点圆线直。患者体温不升，低于35者，用蓝墨水笔35线下顶格竖写“不升”，前后2次体温相连。 腋温38.6以上时要有降温标识，物理降温、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。,T、P、区R描记区,住院病人每日至少测量1次体温、脉博、呼吸，腋温37.1-38.5每日测4次（6：00、10：00、14：00、18：00），腋温38.6每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测1次。新入院病人每日测量两次体温（6：00、14：00），连测三天，体温无异常改每日测量一次（14：00）。,T、P、R描记区,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用“”表示，两次心率之间也用红直线接。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。,T、P、R描记区,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线相连。 原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人写请假条，主管医生同意并签字，护士长妥善保存。,T、P、R描记区,护士在体温单在35以下相应格内用蓝墨水笔书写“患者不在”，直至返院.返院时要测当日的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单上。请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线。,T、P、R描记区,呼吸：将所测呼吸次数用阿拉伯数字填写在呼吸栏内，如每日记录2次以上，应在相应栏内上下交错记录，第1次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。,特殊项目栏,特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。用数字填写不需要写单位。,特殊项目栏,要求：入院当日必须有血压、体重、身高记录，一般患者每周有一次血压、体重记录，如为下肢血压需标注。若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单上。 身高根据医嘱或者专科要求测量并记录。,特殊项目栏,入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示。 出入量按医嘱要求记录。,特殊项目栏,出入量栏：入量包括每餐进食的内容，饮水量、输液及输血量等。出量包括：尿、便、呕吐物、引流物等。 记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），1500/13。,特殊项目栏,小便填写每24小时记录一次，尿失禁用“”表示，留置尿管用“C”表示，留置尿管后用C作为分母，尿量作为分子记录。如2500/C。,特殊项目栏,大便 ：单位：克（g）或次/日。 记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。患者若无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。 新入院及出院患者不足24小时的不记录二便。,药敏试验栏的要求,药敏试验栏:填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内，如阴性结果用蓝黑墨水笔在括号内书写“（阴性）”，如阳性结果用红色墨水笔在括号内填写“（阳性）”，不能“（+）”“（）”表示。同一天做两种或两种以上药敏试验时，结果填写在相应空格栏内，依次上下排列。 空格栏 ：可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。,医嘱单的要求,医嘱书写要求：执行医嘱要准确、及时。护士执行医嘱后必须如实填写执行时间并签全名。 1.医嘱必须经医师签名后才有效，除非抢救、手术过程中，一般不执行口头医嘱，执行时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱。 2.对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。,医嘱单的要求,3.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱、不得粘贴，涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 4.医嘱应每一班小查对一次、每一周大查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对者姓名。 5.凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。,医嘱单的要求,医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名（双签名）。不能在同一时间内记录两种药物过敏试验的结果。 输血须双签名。护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟。,医嘱单的要求,患者出院、死亡、手术或转科、分娩 时，医嘱全部停止。 “重整医嘱”、“术后（分娩）医嘱”、“转科医嘱”，均用蓝黑墨水或碳素笔书写，上下横线分别用红笔划线。,长期医嘱单,长期医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号），开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。,临时医嘱单,临时医嘱单内容包括：患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,护理记录单,护理记录单：包括一般护理记录单和危重护理记录单。 一般患者护理记录单的组成有首次记录、住院过程记录、转科（转出、转入）记录、出院记录。主要特点用于二级护理、三级护理的病人。,护理记录单,危重患者护理单：适用于特级护理、一级护理的病人。记录应注重体现专科护理特点，频次应根据医嘱和病情变化，记录应到分。适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。,护理记录单,护理记录单楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断、页码、记录日期和时间。根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录单应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,护理记录单书写要求,1.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。其中病危病人每2小时至少记录一次，病重病人每4小时至少记录一次，有病情变化及时记录。病情变化通知医生时要做好记录。,护理记录单书写要求,2.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应，烫伤等）时有记录，输血时有记录（血型、血液成分、量） 3.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。,护理记录单书写要求,4.出入量记录：单位为毫升（ml），每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线，护士签全名，然后记录在体温单上。 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等。,护理记录单填写说明,1.体温（T），单位为。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 2.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。,护理记录单填写说明,3.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,护理记录单填写说明,5.意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 6.瞳孔：观察的内容包括两側瞳孔的大小和形态以及对光反射及调节反射是否存在。正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。,护理记录单填写说明,7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等，不需要填写数据单位。,护理记录单填写说明,9.皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 10.管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 11.病情观察及护理措施：简要记录患者病情变化、主诉、症状、手术患者术前术后情况，记录与护理有关的特殊阳性化验及根据医嘱给予的特殊用药、采取的护理措施及治疗后效果,护理记录单填写说明,12.分娩时的护理记录，要记录患者的生命体征，胎心、胎动次数、宫缩情况、胎先露下降情况，分娩后要记录分娩时间、胎儿娩出方式、子宫收缩及阴道流血情况及新生儿的一般状态等。,护理记录单填写说明,13.抢救时护理记录内容：详细记录病情变化及采取的抢救措施，护士执行抢救医嘱时，要把口头医嘱用药的名称剂量复述给医生，医生确认后方可执行，要保留空安瓶确认后方可丢弃。抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。,护理记录单填写说明,14.转科时护理记录要记录患者生命体征、转科时间、转科原因、患者病情、现行护理措施等。出院时护理记录应记录出院时间、护理指导、健康宣教等。,手术护理记录单,要记录病人的一般资料、生命体征、手术名称、进入和离开手术室时间（具体到分钟）、术前物品准备情况、手术体位、麻醉方式、皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况。,手术护理记录单,用阿拉伯数字表示手术器械、敷料及物品数目，巡回护士、器械护士和手术医生认真清点、核对器械、敷料、物品名称及数目。术中补充任何物品时，立即填写名称及数量。,手术护理记录单,无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，粘贴在手术患者护理记录单的背面，由巡回护士及器械护士签字。,手术清点记录单,1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对、手术前、缝合前、缝合后和术中追加清点、核对器械、敷料名称数目，无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况。,手术清点记录单,2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。,手术清点记录单,3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4.空格处可以填写其他手术物品。,手术清点记录单,5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。,护理文书书写常见的问题,1.书写不认真、不规范： 错字、别字、漏字、字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、安返等 签名：不签全名、替别人签名 标点符号：不规范，逗点不分、一豆到底,护理文书书写常见的问题,2.记录不真实，缺乏科学作风： 编造数据、涂改内容或提前记录 出入量记录计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一,3.书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐，记录内容超出范围 记录内容与医嘱不一致,护理文书书写常见的问题,4.记录不完整： 缺项：诊疗抢救过程没有如实记录，不能真实反映病情变化过程。 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）记录。,护理文书书写常见的问题,住院病历排列顺序,体温单（按时间先后倒排）、医嘱单（按时间先后倒排）、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前方式记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、护理记录单、