肾脏病症状学刘莉诊断学课件

泌尿系统症状学,北京大学第一医院肾内科 刘莉,泌尿系统症状学,北京大学第一医院肾内科 刘莉,腹痛、黄疸、呕吐、,胸痛、心悸、,咳嗽、 咳痰、 呼吸困难、 ,泌尿系统,55y/男，咯血-就诊,咯血,粉红色泡沫,血痰，量多,夜间呼吸困难,低热、盗汗、消瘦,陈旧性前壁心梗,无特殊,心影增大、肺瘀血,肺空洞、心影不大,充血性心衰,空洞型肺结核,主要症状,合并症状,既往病史,胸片检查,强心、利尿、扩血管,正规抗痨治疗,诊断,治疗,张三,李四,重温肾脏的结构与功能 学习肾脏疾病的主要临床症状,肾脏的解剖与功能,回顾,肾脏在哪里？,肾单位 组成肾脏结构和功能的基本单位,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,皮质 肾单位 Superficial nephron,髓旁 肾单位 Juxta- medullary nephron,皮质 肾单位 Superficial nephron,髓旁 肾单位 Juxta- medullary nephron,入球小动脉,出球小动脉,扫描电镜下观察足细胞的足突结构,单个毛细血管袢剖面图,肾脏是如何工作的呢？,-肾小球 -肾小管,肾小球毛细血管腔内观 内皮细胞窗孔(fenestration),滤过屏障之一：机械屏障,Glomerular filtration barrier,滤过屏障之一：机械屏障,Glomerular filtration barrier,滤过屏障之二：电荷屏障,Glomerular filtration barrier,肾脏与内分泌,肾脏的功能,泌 尿,内分泌功能,排泄代谢产物,排 酸 保 碱,分泌内分泌激素,灭活内分泌激素,保持内环境稳定,调节正常生理功能,促红细胞生成素 1, 25二羟VitD3 前列腺素 肾素,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,水肿（Edema）,定义： 指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 超过体重的4-5%时，可表现为显性水肿。,水肿的分类,全身性：弥漫性分布，常见于心,肝,肾等疾病 局部性：局部组织间隙 体腔内：体腔内,水肿的发生机制,毛细血管腔 组织间隙 静水压 静水压 胶体 胶体 渗透压 渗透压 淋巴回流,毛细血管壁通透性,肾病性水肿,肾炎性水肿,肾性水肿的特点,肾病性水肿： 低垂部，水肿多从下肢部位开始 肾炎性水肿： 全身，低垂部及组织疏松处，水肿多从眼睑、颜面部开始,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,标准测量方法,直接：主动脉血压，精确、有创 间接：方便，注意测量方法,140/90 mmHg,高血压的定义,3次非同日,安静、清醒,标准测量方法,Primary hypertension Secondary hypertension,肾性高血压 （Renal hypertension）,是继发性高血压的首位病因！ 肾小球肾炎 23%-61% 慢性肾衰竭 80%-90%,38,血液透析患者高血压的患病率,Europe: 73%,United States: 86%,Japan: 56%,Am J Kidney Dis. 2004;44:16-21 ESHESC 2003,肾性高血压的机制,肾小球滤过率的下降 水钠潴留 血容量增加 肾灌注量下降 激活RAAS（ReninAngiotensin-Aldosterone System） 肾素分泌增加 外周血管阻力增加 肾实质破坏 舒张血管物质分泌减少（如前列腺素等）,肾性高血压的机制,肾小球滤过率的下降 水钠潴留 血容量增加 肾灌注量下降 激活RAAS（ReninAngiotensin-Aldosterone System） 肾素分泌增加 外周血管阻力增加 肾实质破坏 舒张血管物质分泌减少（如前列腺素等）,肾性高血压的分类,按机制分为： 容量依赖型 肾素依赖型 按解剖分为： 肾实质性 肾血管性,肾性高血压的分类,按机制分为： 容量依赖型 肾素依赖型 按解剖分为： 肾实质性 肾血管性,脱水治疗的效果,Hypertension. 2009;53:500-507.,* Compared to baseline, p 0.05,RCT Dry-Weight Reduction in Hypertensive Hemodialysis Patients (DRIP),肾性高血压的分类,按机制分为： 容量依赖型 肾素依赖型 按解剖分为： 肾实质性 肾血管性,肾血管性高血压发生机制,肾血管性高血压发生机制,肾素(Renin),肾性高血压的分类,按机制分为： 容量依赖型 肾素依赖型 按解剖分为： 肾实质性 肾血管性,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,肾性贫血（renal anemia）的定义,肾性贫血是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。,肾性贫血概述,一般为正常红细胞、正常色素性贫血 Renal anemia是慢性肾衰竭发展到终末期肾病常见的并发症，并且贫血的程度常与肾功能减退的程度相关。CCr20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均可发生贫血。,肾性贫血,肾病患者的贫血机制,红细胞生成减少 红细胞寿命缩短或破坏增多 红细胞丢失增加,肾病患者的贫血机制,红细胞生成减少 红细胞寿命缩短或破坏增多 红细胞丢失增加,Ca+ increase leads to PS exposure,Adapted from Lang Cell Death Differ 2005,Eat me !“,Scramblase,肾病患者的贫血机制,红细胞生成减少 红细胞寿命缩短或破坏增多 红细胞丢失增加,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,尿量异常,正常人每日尿量 1000-2000 ml 尿量减少 少尿（oliguria）： 尿量 2500 ml/24h,尿量异常,正常人每日尿量 1000-2000 ml 尿量减少 少尿（oliguria）： 尿量 2500 ml/24h,少尿、无尿、尿闭的病因,肾小球,肾小管,肾间质,肾血管,灌注降低,梗阻,诊断重要线索,尿量异常,正常人每日尿量 1000-2000 ml 尿量减少 少尿（oliguria）： 尿量 2500 ml/24h,多尿的发病机制,水利尿： 分为ADH敏感型和ADH不敏感型 低比重尿（1.005），低渗尿 溶质利尿： 可见于高血糖、梗阻后利尿、肾移植后利尿、溶质性利尿剂（如甘露醇）的应用。 溶质排量增加，等渗或高渗尿 混合性： 低渗尿，溶质排量增加,肾性尿崩症 肾小管对ADH 反应障碍和肾髓质 高渗区损伤,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,血 尿 (Hematuria),血尿的定义,尿液中出现较多的红细胞 肉眼血尿 尿液中含血量较多（1mL/1000mL尿） 肉眼呈洗肉水色或血色 镜下血尿 新鲜离心尿，每高倍镜视野下红细胞3个,图示,血尿的临床鉴别诊断思路,红色尿,非血尿,血尿,假性血尿,真性血尿,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,血尿的临床鉴别诊断思路,红色尿,非血尿,血尿,假性血尿,真性血尿,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,其他原因的红色尿： 血红蛋白尿、肌红蛋白尿、 药物、甜菜根等,女性月经污染、 伪造血尿等,全程、无痛、变形、不凝、管型、伴随症状,变形？ Dysmorphic Red Cell？,正常形态RBC,变形RBC,扫描电镜观察尿红细胞形态,变形？,红细胞管型,内、外科血尿的鉴别,尿常规：隐血（+）,尿沉渣镜检：RBC（+）,相差显微镜：变形RBC,RBC（-）,正常形态RBC,尿酸碱度、某种药物、血红蛋白等,肾小球源性血尿,外科性血尿,小结：血尿的检查思路,肾小球源性血尿的特点,全程、无痛、变形、 不凝、管型、 伴随症状,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,蛋白尿（Proteinuria）,蛋白尿（Proteinuria）,正常水平 健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h 生理性(一过性)蛋白尿 功能性：高温、剧烈运动、高烧等 直立性：胡桃夹综合征 病理性蛋白尿 持续性尿蛋白排出超过正常水平,病理性蛋白尿,病理性蛋白尿,肾小球性蛋白尿的发生机制,肾小球滤过屏障受损,肾小管吸收障碍导致蛋白尿,肾小管性蛋白尿的发生机制,血液中异常增高的小分子蛋白质,溢出性蛋白尿的发生机制,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿本-周氏蛋白 尿轻链定量 尿白蛋白排泄率,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿本-周氏蛋白 尿轻链定量 尿白蛋白排泄率,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,+ +,+ 1.3g/1600ml,小分子蛋白：0% 白蛋白：100% 大分子蛋白：0%,高血压肾损害 or 良性小动脉性肾硬化症,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿本-周氏蛋白 尿轻链定量 尿白蛋白排泄率,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,+/- +,+ 2.4g/1500ml,小分子蛋白：95% 白蛋白：5% 大分子蛋白：0%,马兜铃酸肾病 （药物性间质性肾炎）,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿本-周氏蛋白 尿轻链定量 尿白蛋白排泄率,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,+/- +,+ 2.4g/1500ml,小分子蛋白：100% 白蛋白：0% 大分子蛋白：0%,多发性骨髓瘤,单克隆链,+,+ 4g/1700ml,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿本-周氏蛋白 尿轻链定量 尿白蛋白排泄率,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,+ +,小分子蛋白：13% 白蛋白：65% 大分子蛋白：22%,肾病综合征+肾炎综合征 （系膜增生性肾小球肾炎）,白细胞尿,定义 清洁中段尿离心后 WBC数目5/HP (10ml，1500转/min 5min) 常见于 泌尿系感染 SLE 过敏性间质性肾炎,其他尿液异常,尿色异常 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 卟啉尿 乳糜尿 胆色素尿 ,酱油色尿 血红蛋白尿 血管内溶血 肌红蛋白尿 横纹肌溶解,血红蛋白尿,血清,卟啉尿,正常尿色,稀释红酒,乳糜尿,胆色素尿,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,尿频、尿急、尿痛,尿频 (frequency of urine)： 单位时间内排尿次数明显超过正常范围：日间4-6次，夜间0-2次。 尿急 (urgency of micturation)： 尿痛 (disuria)：,尿频的分类,生理性尿频： 精神紧张、饮水过多、气候寒冷 病理性尿频： 膀胱受激惹、膀胱容量减少、膀胱神经调节功能异常,尿频、尿急、尿痛,尿频 (frequency of urine)： 单位时间内排尿次数明显超过正常范围：日间4-6次，夜间0-2次。 尿急 (urgency of micturation)： 一有尿意需即刻排尿，常伴有尿失禁。 尿痛 (disuria)： 排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或尿道烧灼感。,尿痛,尿路刺激征或膀胱刺激征,三联征： 尿频、尿急、尿痛,尿液异常的常见症状,尿量异常 少尿、无尿、尿闭、多尿 尿液性质异常 血尿、蛋白尿、白细胞尿。 排尿异常 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿潴留、尿失禁,排尿困难,尿潴留 (Uroschesis),指尿液在膀胱内不能排出，常合并尿路感染。 按其性质可分为：完全性/部分性 完全性：尿液完全不能排出； 部分性：尿液不能完全排出，排尿后膀胱内残余尿液超过10ml。 按发生速度分为：急性/慢性,尿潴留,尿失禁 (Urinary incontinence),是膀胱不能维持其排尿的功能，尿液不自主的流出。,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,正常肾脏,双侧对称 肾脏大小与个体大小有关 不同检测方法、操作者经验结果不同 B超简单方便 长1012cm；宽56cm；厚34cm 实质厚1.5cm,大小异常,引起肾脏体积增大的原因： 与积水、新生物、代偿性增生有关。 肾盂积水或积脓； 多囊肾； 肾肿瘤； 急性或急进性肾炎； 糖尿肾病早期； 代偿性一侧肾增大（发生于对侧肾萎缩或肾切除后）。 引起肾脏体积缩小的原因： 与肾实质萎缩有关 慢性肾小球肾炎；慢性肾盂肾炎；肾结核；肾动脉狭窄；先天性发育不全等。,临床特例,慢性肾脏衰竭伴“大肾” 糖尿病、多囊肾、淀粉样变、多发性骨髓瘤、肾肿瘤、其他肿瘤肾脏转移或浸润 。,肾脏疾病的常见临床表现,水肿（edema） 高血压（hypertension） 贫血（anemia） 尿液异常 肾脏大小的异常 腰痛,腰痛,原因： 在临床上最常见的是急性腰扭伤、腰肌劳损、腰背筋膜炎、腰椎间盘突出症等。 肾脏病，尤其肾炎，腰痛不是其突出的症状，只有与尿液检查等相印证后，方可确定是否是肾炎。,肾脏病腰痛的特点,与外科性腰痛的鉴别要点 双侧胀痛或隐痛 与运动、体位无关 局部无压痛、可有双侧叩痛,肾绞痛,突然发作的间断性肾区剧烈疼痛 由于肾盂与输尿管连接部或输尿管阻塞, 内压增高引起痉挛所致 病因： 肾及输尿管结石 血块或肿瘤组织阻塞输尿管,腰痛与肾脏病,腰痛不一定是肾炎； 肾炎也不一定都有腰痛。,思考题,1. 肾单位由_构成：,A. 肾小体+肾小管,B. 肾小球+肾小管,C. 肾小囊+肾小球,D. 肾小囊+肾小管,思考题,2. 肾小球屏障包括哪两种：,电荷屏障 和 机械屏障,肾小球滤过屏障的组成结构：,内皮细胞、基底膜、足突细胞,思考题,3. 肾脏可以分泌以下哪几种物质：,A. 促红细胞生成素,B. 前列腺素,C. 肾素,D. 1- 羟化酶,思考题,4. 引起肾小球旁器的颗粒细胞分泌肾素的因素包括：,A. 肾脏缺血,B. 高钠,C. 低钠,D. 高血压,思考题,5. 促红细胞生成素主要由_和_分泌：,A. 肺脏,B. 肾脏,C. 肝脏,D. 骨髓,思考题,6. 常见的全身性水肿的原因：,A. 肾脏疾病,B. 心源性,C. 肝脏疾病,D. 淋巴回流受阻,思考题,7. 以下哪几条是肾性水肿的特点？,A. 疏松部位水肿,B. 低垂部位水肿,C. 从眼睑、颜面部开始,D. 从下肢开始,思考题,8. 肾性水肿的主要机制：,A. 淋巴回流障碍,B. 水钠潴留,C. 低白蛋白血症,D. 毛细血管通透性增高,思考题,9. 最常见的继发性高血压：,A. 大动脉炎,B. 嗜铬细胞瘤,C. 肾性高血压,D. 肾动脉狭窄,思考题,10. 以下符合肾实质性高血压的描述：,A. 容量依赖型,B. 肾动脉狭窄,C. 舒血管物质分泌减少,D. 肾素依赖型,思考题,11. 按照发病部位，肾性高血压分为哪两种：,A. 容量依赖型,B. 肾血管性高血压,C. 肾实质性高血压,D. 肾素依赖型,思考题,12. 典型的肾性贫血的特点：,A. 大细胞低色素性,B. 小细胞低色素性,C. 正细胞正色素性,D. 全血细胞减少,思考题,13. 肾性贫血的主要机制：,A. 红细胞丢失过多,B. 红细胞生成减少,C. 红细胞破坏过多,D. 红细胞寿命缩短,思考题,14. 肾性贫血的最主要原因：,A. 铁缺乏,B. 骨髓纤维化,C. 促红细胞生成素不足,D. 营养不良,思考题,15. 少尿是指尿量小于：,A. 500 ml/24 hours,B. 30 ml/hour,C. 17 ml/hour,D. 400 ml