围手术期术后护理查房课件

护理查房 CCU,Company Logo,病例资料的介绍,内容,CRT-D相关知识,病例资料-一般资料,6床 石某 诊断： 1、冠心病、陈旧前壁心梗、PCI术后、CRTD 植入术后、心律失常：频发室早、阵发室速、心功能III级、老年退行性心脏瓣膜病、高血压3级（极高危） 2、慢性肾功能不全（失代偿期）、肾性贫血、慢性肾脏病(CKD)3期、慢性间质性肾炎 3、2型糖尿病 4、甲状腺功能减退,病例资料-一般资料,患者男性，76岁，主因“发作性胸痛气促近16年，加重1天”于3月14日收入干一科，因患者心衰较重，15日转入我科治疗。患者入科时，活动后喘憋明显，接心电监测示起搏心律，给予鼻导管吸氧2升/分，置入右侧中心静脉导管，泵入多巴胺2ug/kg/min，并给予抗炎、利尿、扩冠、强心、保肾等治疗。3月21日转入心内科。,病例资料-既往病史,患者缘于1997年11月无明显诱因突发胸痛，伴大汗，持续半小时余难以缓解，以“急性前壁心肌梗死”收住MICU并给予溶栓治疗（具体不详）。患者仍间断胸闷，1998年2月在心内科行PCI术，在前降支安放支架1枚，术后胸痛症状缓解。但逐渐出现活动后气促症状，2010年9月份因“心功能不全，室性心动过速”于我心内科行三腔起搏器（CRTD）植入术。,CRTD相关知识链接,ICD的概述,ICD（Implanted Cadiac Defibrillator ) ，是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器，ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。,ICD的适应症,无器质性心脏病的自发性持续性 室性心动过速，对其它治疗无效。,伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死 和左室功能障碍的非持续性室速,原因不明的晕厥，在心电生理检查时 能诱发有血液动力学显著临床表现 的持续性室速或室颤，而药物治疗无效,伴有器质性心脏病的自发的 持续性室性心动过速,非一过性或可逆性原因引起的 室颤或室速所致的心脏骤停,ICD的功能,。,ICD的并发症,感染 出血 栓塞 电极脱位,ICD导致的心律失常 不适当的电击,心力衰竭 暂时意识丧失,并发症,手术相关 并发症,ICD系统相关并发症,基础心脏病相关并发症,CRT的概述,CRT（cardiac resynchronization therapy）是借助于ICD技术，在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性。CRT作为一种新技术，主要用于慢性心力衰竭的治疗。它不但能改善心力衰竭患者的症状、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率。,CRTD,CRTD(cardiac resynchronization and implantable cardioverter-defibrillator) 因为CRTD=CRT+ICD 所以重点是CRT,舒张期,收缩期,正常心脏收缩,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期 舒张期充盈不足 左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动 每搏心输出量下降 二尖瓣返流 有效心排量下降,房室不同步,正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室 PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短 计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在,左、右心室间收缩不同步,正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差40ms左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟） 左右心室间收缩不同步（右心室 收缩延迟）时，右心室收缩较左 心室收缩延迟,组织多普勒测量左心室内不同步,正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms 各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步,左心室收缩同步,左心室收缩不同步,CRT,改善左右心室 同步性,改善房室 同步性,改善左心室内 同步性,CRT的适应证,类,a类,a类,b类,NYNA分级、级，药物控制不佳，窦性心律，LEVF35%，QRS波群时限120ms,房颤患者：NYNA分级、级，药物控制不佳，LEVF35%，QRS波群时限120ms,需频繁心室起搏患者： NYNA分级、级，药物控制不佳，LEVF35%,NYNA分级、级，药物控制不佳，LEVF35%，预计需频繁起搏的起搏器或ICD患者,CRT的组成,由脉冲发生器和电极导线组成，一般需要三根电极导线：一根在左房，一根固定在右室室间隔上，另一根置于冠状窦内。,CRT的植入方法,所有起搏器手术均遵循以下顺序： 1、制作囊袋 2、建立静脉入路 3、电极导线的植入和测试 4、连接电极导线和脉冲发生器 5、系统测试 6、将电极导线、脉冲发生器放入囊袋并缝合,Company Logo,CRT的并发症,术中急性左心衰竭、恶性心律失常,冠状静脉窦穿孔、夹层、心包积液,膈肌刺激、跳动,左心室电极导线脱位,交叉感知,切口出血或囊袋血肿与感染,阈值增高,CRT围手术期-术前护理,1、心理护理 实施心理行为干预可减低患者的焦虑和疼痛程度。在术前要及时和患者及家属进行沟通，耐心向患者介绍手术过程、手术持续时间、麻醉方式、所需配合，消除患者恐惧、焦虑心理，调整其认知结构并主动配合治疗。,CRT围手术期-术前护理,2、一般护理： (1)完善检查，包括心电图、心脏彩超、常规血液化验.(2)对患者心功能状态进行评估，包括心功能分级、射血分数(LVEF)、6 min步行距离试验等。植入前3 d停用阿司匹林，术前2 d帮助患者训练平卧位床上进食、排尿排便，以适应术后需要。根据医嘱，教会患者自测脉搏；术前1 d作备皮准备，包括双侧颈胸部、腋下手术部位备皮；术前4 h禁食、禁饮、术前一晚使患者有良好的睡眠，情绪紧张者服用安定12片助入睡；床旁常备除颤仪及抢救物品等，持续心电监护；建立静脉通路；入导管室前嘱患者排空膀胱。,CRT围手术期-术中护理,患者进入导管室后，护士要做好解释、安慰、鼓励工作，以增强患者的信心，提高手术耐受力，积极配合手术。术中分离起搏器囊袋、造影等重要环节，提醒患者注意配合，告诉其手术的进程。由于CRTD的手术时间长(23 h或更长)，加之患者心功能储备较差，精神紧张致交感神经兴奋，有诱发或加重心衰的可能，故应随时观察病情变化及生命体征的改变，备齐抢救心衰的药物，术中持续吸氧。,CRT围手术期-术后护理,1、心电监护 患者返回病房后需行床边全部导联心电图检查。行心电监护了解起搏情况，观察有无电极脱位、阈值升高等异常，如发现异常，立即报告医生，并再次复查心电图并及时处置。出院前需行心脏超声、心脏三位片及动态心电图(Holter)检查。,CRT围手术期-术后护理,2、卧床与体位 术后患者需卧床4872 h，术侧肩关节及上肢制动，取平卧位或左侧卧位。由于心室导管电极末端位于肌小梁内及冠状静脉内，结合血流动力学分析及金属重力和克服血流浮力的影响，患者严禁右侧卧位， 3天后术侧上肢只能在45度范围内活动，不能过度上举及外展，防止电极脱位。术后6周避免抬举2.5kg的重物。,CRT围手术期-术后护理,3、并发症的观察护理 （1）出血和血肿 用500 g沙袋压迫68 h。（2）局部感染和囊袋积液：术后2 d行切口处换药，使用3天抗生素。（3）电极脱位：术后严密心电监护，指导患者卧床休息，正确的肢体活动，防止不恰当的肢体活动致电极脱位。(4)起搏阈值增高：起搏阈值早期升高是由于电极对局部心肌刺激发生炎性水肿所致，随着时间延长3个月后起搏阈值将随之下降。,CRT围手术期-术后护理,4、术后患者饮食健康指导 术后嘱患者进高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以促进切口愈合。无糖尿病的患者应多食水果、蔬菜，预防便秘。如患者出现便秘，可遵医嘱给予开塞露灌肠，以免用力排便引起电极脱位。,CRT围