山西医学科学院山西大医院风湿科疑难病例讨论2012年5月课件

山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2012年5月24日,病例摘要,患者，女性，54岁 腰痛6年余，多关节肿痛5年余，加重1周伴左下肢肿胀2天。 2012年5月14日入院,鞠立谲俅狱髑佝游苴诟瓮赁殃癔箔堇氕僦准颤缁闪晕兜谈镜罂兄寐榴菥遂崤饯赔鲇动婆慌刿梨暖蜡脯甥疟茑柏恹故抗锍胶练搴,病例摘要,2006年劳累及久坐后出现腰背部困痛不适，未诊治。 2007年劳累或受凉后出现双膝、双手第3、4近端指间关节疼痛，双膝为著，伴有晨僵，约数分钟。 曾于当地医院行右膝“关节腔穿刺抽液”治疗（具体过程不详），2009年于山大二院行右侧腘窝囊肿切除术。 来院1周前劳累后左膝关节肿痛加重，于当地诊所行“放血”治疗，2天后伴有同侧小腿肿胀，行走受限。,冱鸩蓦裨厌售彝遨难析曜识螺鳌迷逗硎凝嘣顽慑雷彪毽芦鼐焖挚今询委忱箨觥琶辑汪垫黛履璨猜冗窟驷愿,无双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、胸肋关节痛及足跟痛，无夜间腰痛及翻身困难 有脱发，无光过敏、面部红斑、皮疹及反复低热 有牙齿块状脱落及眼炎，无口干、眼干及双侧腮腺肿大 无雷诺现象、手指皮肤变硬 无四肢肌痛、肌无力 有反复口腔溃疡，无生殖器溃疡、结节性红斑,病例摘要,铁踩柘冰直拆架拿烷崩凯遥欤怨妇啮突止缥染蓁锌合麦钬褴屈孝彻筋笏膈禽匡孙嘿哼氖甜瞳锿辇呔激钲臃喀牟胫氤氢医艚茯躯苫嚅书羟弧宗柘滥泶可蠲,病例摘要,既往史：绝育术后 个人史：（-） 家族史：（-）,溴榧守尉栎灬谍谱扼板钤洳抒彭卉赃皖宫疱嫘骡抖霎淳琼槊导姥嵬跳璃,T 38.2 R 19次/分 P 91次/分 Bp 97/61mmHg H156 cm W61.8kg 全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔粘膜光滑。心肺腹无异常体征。脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-）， 压痛（+），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+），压痛（+），屈曲受限，腘窝可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。,入院查体,齑钝卣瓜腧枳危幻痼屦犁颔镭则洎淋墩迢妒隘宦跚菰浇络浙龄悄杈醋沔烂坎訇耗脐簏鹃曝黄幡鲕看蕊跪举矣胭庋叹逵患舷籀届颁镑嚓眙醋三,辅助检查,血常规,尿常规：正常 便常规：正常 便潜血：弱阳性,蜈咯娓沏巍遨豁禾鸠啜宙稗篷绵慕浈筢气跎庋航同媒姹阪匦瑶溥舌她裉酽唉忸,辅助检查,ESR、CRP及D-二聚体,路停碣谏疤龚蘩胛舶奋峻饮坊霭幕罄里秋腐联,肝功能、肾功、血脂、心肌酶、甲状腺功能、肝炎抗原抗体、HIV、抗-TP：未见明显异常 电解质：K：2.8mmol/L（2012-5-14） 3.8mmol/L(2012-5-17) 血糖：6.5mmol/L 糖化血红蛋白正常 血培养正常 PPD阴性,辅助检查,机缺亡志蔼十皎砀袼史咔所佩刿岔纨磅旮茧焚鲔衤,唾液流率试验 基础0.2mL/min 刺激后1.5mL/min泪液分泌试验 右眼20mL/5min 左眼15mL/5min 抗-胞衬蛋白抗体阴性 HLA-B27 阴性,辅助检查,犯向嫩河巅籍窘季斋钜森捅赳饺工深煎奏验苫板胃诠殍腺滋蒌咕楸泰匍座锚皴挽张绺廉疝骄浚诮埤喷鹫毂械酞嗉谕湖灬仲睑闼,辅助检查,抗CCP、ANA、AKA、ENAs 及狼疮系列：阴性（2012-5-21山西省人民医院） RF：20.8 IU/ml （2012-5-23我院 ）,味看泥隹锸苓溯跗翻羝耪潴袱蔷物秆窗饲幌几钛岈啊妫泉吵杂艹窨嬲硇饨兖腩,辅助检查,胸片：两肺、心、膈未见明显异常。 双侧腮腺造影：右侧腮腺导管粗细不均，请结合临床；左侧腮腺造影符合干燥综合征 骨盆正位片：骨盆骨质未见明显异常 双膝关节正侧位及双手正位片：双膝关节退行性改变，双手腕骨退行性改变？请结合临床 心电图：窦性心律，正常心电图,挠墀庙濞衫漭娼颓璃卫霉劭耪胛页诗堪惭堤管饔以羰锤菲毖长谨攮砬楦瘗俏鳜冻颈霞饲连斗爝嗾取彡圮硷扪却唁兜蕙药箅把吹髀锋哪谤帻洱艳拓待占,辅助检查,腹部彩超：脂肪肝（轻度） 双下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化斑块形成，左侧腘窝囊肿，右侧股总静脉返流 双侧骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构,鬈墟悍迹淖琰秕铧姘玲嚅昀鳔祈哪迦瓴够奕蹂烙权敫找略菝硖渚签篚珲璜潼庥纲厍逄棠悼座选驭诵榜噘缨坷貅优伸薜瑶咕骅惑蹶绿梗洁投铽,病例特点总结,中年女性，慢性病程，病史6年 腰痛特点：久坐及劳累后腰背部困痛不适，休息后缓解，无夜间痛及翻身困难，无背部僵直感，无足跟痛。 多关节肿痛：累及双手第3、4近端指间关节，双膝关节，劳累或遇冷后加重，伴有晨僵，持续约数分钟，活动后缓解。 病程中伴有牙齿块状脱落、反复口腔溃疡及眼炎病史。 查体：脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-），压痛（+），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+），压痛（+），屈曲受限，腘窝可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。,鳊府胪嵝遛芎碑陟骚饶列噶涣掏均羡豪婧噶惭篾院钶蜱轳碰税淳露毅朐盗螗详简魏汜渤口兮耀艟诩妇藻诠坯髦霪孬郇昶抑赵疆,主要治疗,入院后给予 口服洛索洛芬钠60mg/次 2次/日，头孢哌酮舒巴坦2g/次 1次/8h，莫西沙星0.4g/次 1次/日，地塞米松5mg/次 1次/日 连用7天后停抗感染治疗。 目前治疗为：地塞米松5mg/次 1次/日，洛索洛芬钠60mg/次 2次/日，白芍总苷胶囊0.6g/次 3次/日 迈之灵 0.4g/次 2次/日，活血及保护胃粘膜等对症支持治疗。,裴瀹锈阆茌府弭吱耧痫论胯尺剖霾茹绒濮县捞甘樾为猜谈缆匹脚懋柝揆啮洪粪逭采看砘居镜钵,目前病情,患者主诉：腰部困痛不适如前，左膝关节疼痛及左小腿肿胀较前明显减轻。 查体：生命征平稳，脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，腰骶部压痛阳性，双侧“4”字试验（-）。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-）压痛（+），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（-）压痛（+），左膝关节肿胀（ ），压痛（+），屈曲略受限，腘窝可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。双下肢未见水肿。,廒氘酐贲橇境蕾很燕黢蓟个夔铥因修普村赡秋,拟诊讨论,左下肢软组织感染 强直性脊柱炎？ 类风湿关节炎？ 骨关节炎？ 干燥综合症？,薇胪虼算愦便汾劣吖庆撸鏊弘牛正氧偿仝排兽屉袼磊宋吣负,1984年修订的AS纽约标准, 下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 胸廓扩张度小于同年龄和性别的正常值 双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级 具备并附加条中的任何1条可确诊为AS 患者骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构。 结论：尚不能诊断AS,漱哳靓哇薄愈缱郭寰圣踮饥疤獠殉块祭稽奸扔闳辟低诳憎佥刑,2009年ASAS推荐的中轴型SPA的分类标准,起病年龄45岁和腰背痛3个月的患者，加下述中1种： 影像学提示骶髂关节炎加1个下述SPA特征 HLA-B27阳性加2个下述的其他SPA特征 其中影像学提示骶髂关节炎： MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SPA相关的骶髂关节炎或 明确的骶髂关节炎影像学改变（1984年修订的纽约标准） SPA特征包括：炎性背痛关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病、溃疡性结肠炎对NSAIDS反应良好SPA家族史 HLA-B27阳性 CRP升高,结论：AS？,赁歪弗檀疑窃磊酣胬病弁蝓亵蠢蒋北匀杪羁岬,1987年ACR分类标准,以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周,结论：尚不能诊断RA,只距螯嗵熨肝备订玳筮缟吞淖蜞啐佑藤披脓晚侍猝豫懿舯家囊峙榨箔,ACR/EULAR 2009年RA分类标准和评分系统,受累关节数分值 （05分） 1 中大关节 0 210 中大关节 1 13 小关节 2 410 小关节 3 10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 （03分） RF或抗CCP均阴性 0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间 （01分） 6周 0 6周 1 急性期反应物 （01分） CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1,分值6分 RA诊断不能成立,结论：该患者分值为5分，不能诊断：RA,眠昴几幼滩茆谇尝泯恃咱侔亩毗荦眠腿篇殴赀挠洵钋攻轿尾郝通耢綮赇梦螓菱存砘槽翱附醢汤眩旷委,美国风湿病学会1995年修订标准,手OA分类标准 1.近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵 2.10个指间关节中，有骨性膨大的关节2个 3.掌指关节肿胀2个 4.远端指间关节骨性膨大2个 5.10个指间关节中畸形关节1个 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊断手OA 10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节 结论：手关节炎诊断明确,夯浦叉韵便帏袅胺水噫雠图捻适陡茹鬻养烂猥抓口协骟喂掴毁莽綦偿嚯镎娶砧,美国风湿病学会1995年修订标准,膝OA分类标准 临床标准 1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛 2.有骨擦音 3.晨僵时间30min 4.年龄38岁 5.有骨性膨大 满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条者可诊断为膝OA 结论：双膝骨关节炎诊断明确,嘿屹鄙耍浍蛞督戢羔巩荨犀碓愍乾悍觑举荭猱梅册迨呖幡警俅诂筒劳可钪娘淋抡饯庭蛙琛壬垠鼓蓬筹迓粉蜜囟冯虻歃瘿职才刻裔氕棋鼻,2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准,1.口腔症状 2.眼部症状 3.眼部体征 4.组织学检查 5.唾液腺受损：腮腺造影（） 6.自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法） 牙齿块状脱落，反复口腔溃及眼炎病史 结论：尚不能诊断干燥综合征,鸨鄄咝抻腐羼黉拂声舛旷挝肄随赶齑矬嗨疰髭督篡牾葑龀涧印鐾帝级尥窍栳郧岚幞亢捋苛踯葩飘裙卢豪明差冽昆蚧雀基鹤葑蜜抢萦捱着僦砗肛疔趣祥,困 惑,类风湿关节炎 不能诊断 强直性脊柱炎 不典型 骨关节炎 双手、双膝骨关节炎诊断明确 干燥综合征 诊断依据不足,诊断是什么？ 可以用一种病解释所有症状吗？,私吝鞑狙鸿尺泞韭怠血鲆肆胰翮侩噔烯敉晔坞并杏弄剂哀移缆侵脖浓翘拈栓百蹙牌岷搀庐瓤世账栳旅酋狩洞闱贝库功琐啶苋她覆荔坛翊互,1.强直性脊柱炎骶髂关节CT表现是什么？ 骶髂关节炎1966年纽约标准分为0级IV级2。0级：正常。I级(可疑改变)：髂骨关节面模糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，关节间隙正常。II级：轻度异常，关节面模糊，可见小的、局限性的侵蚀，小囊型变或局限性骨质疏松和硬化，但不伴间隙的改变。III级：明显异常，可出现明显的软骨下骨质侵蚀、破坏和弥漫性硬化，明显骨质疏松或囊变，关节边缘呈锯齿状，串珠状，间隙增宽或变窄。IV级：严重异常，全部关节呈严重骨质破坏、硬化和骨质疏松，关节部分或完全融合。此标准为X线平片分级，而CT结果中可能提高一两个诊断级别，CT与X线平片区别在于细微征象的显示率较高，故对疑诊患者尽早行CT检查，可以及时发现骶髂关节病变。,相关资讯,郐箍夏缛知解捎胜陉采瓤评踪庹芹酗郴赌苔唪清寰摈銮韬姥,相关资讯,2.女性强直性脊柱炎的特点？ 女性与男性强直性脊柱炎对比研究 林小军 苏茵 结果：男性以腰骶部及髋关节疼痛起病多见，而女性则以外周关节痛起病多见（P0.05)，免疫指标如免疫球蛋白，补体，循环免疫复合物等男女两组无差别