儿科学教学课件（暨南大学）新生儿败血症2015丁璐

新生儿败血症,暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院新生儿科 丁璐,教学目标及基本要求,掌握新生儿败血症的临床表现 掌握败血症的治疗原则，抗生素的选择,定 义,病原菌侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素所造成的全身性炎症反应,细菌性败血症,以下内容主要讲述细菌性败血症 Neonatal bacterial sepsis,发病率,一般活产儿为1-5； 极低出生体重儿达13-27； 30%有中枢神经系统受累，死亡率5-10%; 新生儿死因中20-30%为败血症所致。,病原菌,B族链球菌(GBS)、李斯特菌为欧美国家新生儿败血症的最常见病原菌,Listerella 李斯特菌,GBS B族溶血性链球菌,我国目前以凝固酶阴性的葡萄球菌和大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等占主要地位,病原菌,出生时感染,出生后感染,出生前感染,感染途径,感染途径 出生前感染,病原菌经母亲血流通过胎盘感染胎儿,主要为病毒引起的慢性感染 可导致流产、死胎、宫内发育迟缓、先天发 育畸形，及生后肝脾肿大、黄疸、血小板减 少、神经系统受损等多器官损害宫内感染 综合征,感染途径 产前感染,产道细菌上行,局部绒毛 膜羊膜炎,细菌扩散 至羊膜囊,胎儿吸入污 染的羊水,出生前感染,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,出生前感染,气管插管,胎儿通过产道时吸入污染的分泌物,感染途径 出生时感染,胎膜早破，产程延长,分娩时消毒不严,感染途径 出生后感染,是新生儿败血症的主要病因,皮肤,脐部,消化道,呼吸道,静脉留置针,吸痰,近年极低出生体重 儿存活率明显提高，,医源性感染有增加趋势,医务人员的手,机械通气,感染途径 出生后感染,细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力 数量 入侵方式 入侵时间 新生儿当时的免疫状态,特异性、非特异性免疫功能,屏障功能 淋巴结 补体系统 中性粒细胞 单核巨噬细胞,非特异性免疫功能,屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤,脐残端未完全闭合 细菌易进入血液,血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,胃液酸度低、胆酸少， 杀菌力弱,肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,淋巴结,缺乏吞噬细菌的过滤作用 感染不能局限在局部淋巴结,补 体,产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足,中性粒细胞的趋化,中性粒细胞,产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、 白细胞介素8等细胞因子能力低下,单核细胞,单核细胞,特异性免疫功能,体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染 IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G- 杆菌易感,未接触特异性抗原T细胞处于初始状态 产生细胞因子不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞,细胞免疫,临床表现,根据发病时间分早发型和晚发型 早发型 生后7天内起病 感染发生在出生前或出生时 由母亲垂直传播引起 病原菌以大肠埃希菌等G 杆菌为 主 常呈暴发性多器官受累，死亡率高,晚发型 出生7天后起病 感染发生在出生时或出生后 由水平传播引起 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染 死亡率较早发型低,临床表现,临床表现 不典型,感染中毒表现： 早期：少吃、少哭、少动（精神食欲欠佳） 体温不稳 进展：不吃，不哭，不动，不稳（体温）， 不好（面色），不增（体重）,临床表现 不典型,特殊的表现： (出现下列症状时高度怀疑败血症) 1黄疸：消退延迟、退而复现、突然加重 2肝脾大：出现较晚 3出血倾向：血小板、DIC 4休克征象：大理石样花纹、血压下降 5中毒性肠麻痹 6. 呼吸窘迫、暂停 7迁徙性病灶：化脑，肺炎，骨关节炎， 尿路感染，脓肿。,临床表现 不典型,化脓性脑膜炎： 血脑屏障差 并发率高 表现不典型: 惊厥 呕吐 前囟凸，张力高，肌张力高 应及时脑积液检查,实验室检查,一、细菌学检查： 1.细菌培养（或涂片）： 尽量在应用抗生素前严格无菌操作下采 血做血培养 必要时做厌氧培养(胃肠穿孔、羊水臭) 必要时L型培养(用过青霉素、头孢类) 疑产前感染：生后1h内胃液及外耳道分泌 物涂片、培养 脑脊液、浆膜腔液、拔出的导管头、感染 的脐部均应培养,实验室检查,一、细菌学检查： 2.病原菌抗原及DNA： 对流免疫电泳、乳胶凝集试验、酶链免疫吸附 试验等检测相应致病菌抗原的检测 基因诊断方法：PCR、核酸杂交、限制性内切酶 分析、质粒分析等鉴别病原菌的生物型和血清 型,实验室检查,二非特异性检查： 1.白细胞计数： 出生后12h：WBC25109/L 3d： WBC20109/L 2.白细胞分类： 未成熟粒细胞/中性粒细胞 immature/total neutrophils (I/T)0.16 3.血小板：100109/L 4.C-反应蛋白、PCT 5.IL-6：敏感性 90%，阴性预测值95%,诊断,确定诊断： 具有临床表现，并血培养或无菌体腔内培 养阳性 临床诊断: 具有临床表现，并符合下列任 一条： (1) 非特异性检查2条 (2) 血标本病原菌抗原或DNA检 测阳性,治疗,一抗菌药物： 用药原则： 根据病原菌， 选用杀菌剂， 静脉、 联合、 疗程足 注意药物毒副作用,治疗,一抗菌药物： （一）针对G+菌：青霉素，1代头孢菌素 万古霉素 针对G-菌：氨苄青霉素，氨基糖甙类 3代头孢菌素，碳青酶烯类 （二）联合用药：对病原不明者应兼顾G+, G-菌 （三）用法：7天（分3次） 疗程：7-14天,治疗,一抗菌药物： （四）特殊药物： 1.丁胺卡那霉素：抗菌增广,耳毒性, CSF进 入少 2. 头孢他定(复达欣) 绿脓杆菌脑膜炎 3. 甲硝唑厌氧菌 4.亚胺培南/西司他丁（泰能） （五）耐药性日渐增多,处理严重并发症 休克 新鲜血浆或全血 每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 纠正酸中毒和低氧血症 减轻脑水肿,治疗,支持疗法 注意保温 供给足够热卡和液