心房颤动抗凝治疗实践课件

心房颤动抗凝治疗实践,董建增 北京安贞医院心内科,房颤卒中危险分层,JAMA 2003; 290:1049-1056,脑卒中危险分层(五年),Framingham Heart Study,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 (1年) CHADS 2 计分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),CHADS2 1 华发林,AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,ACC/AHA/ESC房颤指南(2006) 抗血栓,高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣 中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%或FS25%、糖尿病 低危因素： 女性、6574岁、冠心病、甲亢,无危险因素： 不用华法林，ASA81325mg 每天 1个中危因素： ASA 81 325mg 每天 或 华法林（INR23） 1个高危或1个中危因素： 华法林（INR23，机械瓣2.5） 妊娠、肥厚心、未控制甲亢： 华法林（INR23）,传统危险因素的局限性 -“低危定义”的相对性,113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2） 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影 杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005,INR参照值问题,最适INR,推荐 INR为 2.0-3.0 机械瓣换瓣后 2.5 年龄 75或有血栓栓塞中危因素， 考虑出血风险INR 1.6-2.5亦可 INR 2.0-3.0仍有血栓栓塞，INR 调整为3.0-3.5,华法林发生“缺血性卒中”时的INR,1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0,PT比值 ISI 2.4,4.0 3.0 2.0 1.0,INR,指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围,AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF,华法林发生“出血性卒中”时的INR,1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0,PT比值 ISI 2.4,4.0 3.0 2.0 1.0,INR,AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围,日本房颤卒中二级预防试验,Stroke 2000;31:817-21,严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen. JACC.2007:309,Thromboembolic events in Warfarin,Combined Endpoint Occurrence (%),0,2.0,1.5,1.0,0.5,2.5,3.0,N=15,N=4,There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR 2.0.,Hemorrhage events in warfarin,INRs of 5 major bleeding : 4.75 , 4.98, 5.76, 5.24, 3.85,抗凝治疗溶解血栓,31例合并左心房血栓患者 小剂量华发林（2mg/d） 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访 体积最大者3cm4cm6cm，最小者1cm1cm0.5cm 3例失访，28例随访到血栓消失 血栓消失的时间在212个月，85.7%血栓消失的时间个月,马长生, 刘旭, 董建增, 王乐丰, 胡大一. 二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小 剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志, 1996, 24( 4): 285-287,123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9） 华发林抗凝(INR2)治疗平均4周(49周)后9例血栓消失（81.8）,CHEST 1999;115:140143,2006.04月 华发林3mg/天，INR 23,2006.10月华发林3.75mg/天，INR 3.5,病例INR达标的相对性 45M PAF9年,CAF 7月 2005年7月MVR LA46mm, LVED55mm EF 50%,54M 阵发房颤5年，持续性房颤1年 无高血压、糖尿病、卒中 2002年准备房颤导管消融时TEE发现LAA血栓 华法林3.75-4.75mg/d，INR多在2-3之间,病例,2002年8月,2005/11 （TA消失） 华法林3.75mg/d INR 3.06 2006/2/09(春节) INR为4.09 华法林3mg/d 此后未化验INR 2006/8 LAA血栓(1615) INR 1.02,Hamer A, et al. Circulation 1982;65:1025-9,华发林胺碘酮,Hamer A, et al. Circulation 1982;65:1025-9,PT增加1/3-1/2，华发林应减量1/3-1/2,华发林胺碘酮,INR值升高速度的意义 -高敏人群的识别,华法林起始INR升高规律,杜昕，安贞医院房颤中心,华发林3mg QN 华发林5mg QN,天,病例,男性79岁，体检时发现房颤 第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mg QN，并告之3天后查INR 该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3 患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR 半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡,升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达,“抗凝抗血小板”联合问题,抗血小板抗凝？,抗血小板药物华发林 - 增加出血并发症率,FFAACS (French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) 有卒中史、65岁的房颤患者157例 华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS. 华法林（INR2.02.6）阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率 华法林阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束,Thrapie 2000;55:681-9,复合抗血小板治疗 （Dual Antiplatelet Therapy, DAT）,阿斯匹林氯吡格雷 (ACTIVEW ),入选 6706例至少有一项卒中危险因素的房颤患者 (=75岁高血压卒中史TIA外周栓塞LVEF45%外周动脉病55-74岁并有需要治疗的DM和CAD) 阿司匹林(75mg-100mg)氯吡格雷 VS. 华法林(INR2-3) 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 (事件率增加47%) 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止,AHA 2005，Dallas Lancet 2006;367:1903,病例,43 M 阵发房颤4月，1月1次数小时，持续6天 高血压5年、冠心病4年 10月前PCI,波立维ASA 左房：525962、LVED/LVSD：65/54 EF：35% TEE：LAA血栓,波立维ASA不足以预防房颤血栓 ACC/AHA/ESC指南 冠心病需要华法林,需要抗凝的房颤+冠心病,稳定性冠心病房颤（需要抗凝）：单用华法林 血管重建术后 “ASA(100mg/d)氯吡格雷(75mg/d)华法林” “氯吡格雷(75mg/d)华法林” （华法林起作用后），“监测” 氯吡格雷(75mg/d)至少 1月（裸支架） 3月（cypher） 6月（紫杉醇） 9月（其它） “华法林” （长期）,PCI后抗血小板治疗建议 2007PCFoIcFuosceudseUdpUdaptdeaotef the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,ASA:165-325 ASA:75-162 氯吡格雷:75 (mg/d) BMS 1月 长期 1月（至少2周） SES 3月 长期 1年（FDA可3月） PES 6月 长期 1年（FDA可6月） 出血风险 0月 长期 R/B比值,Circulation 2008;117;261-295,高龄房颤抗凝问题,Wolf PA, et Al. Stroke. 1991; 22:983-988,60岁后房颤每10岁增加1倍,9%,0.5%,年龄每增加10岁，房颤发生率增加1倍 -Framingham 心脏研究,Arch Intern Med 1994;154:14491457,未抗凝房颤卒中与年龄的关系,房颤年卒中率随年龄增加而增加,Wolf PA et al. Stroke. 1996; 22:983-988,房颤卒中和年龄的关系 -Framingham 研究,年龄(岁) 有房颤卒中（%） 卒中归因于房颤（%）,出院高龄患者即使是卒中高危患者 华发林应用率5154% 一半患者有禁忌或不愿应用,高龄房颤患者抗凝现状,J Am Coll Cardiol. 2005;46:1729 1736 Stroke. 2006;37:10751080,严重出血的定义,致死性 需要输注压缩RBC 2个单位 关键部位出血 颅内 intracranial 腹膜后 retroperitoneal 椎管内 intraspinal 眼内 intraocular 心包内 pericardial 关节囊内atraumatic intra-articular hemorrhage,Hylek EM, Circulation. 2007;115:2689,13.1%,4.7%,Hylek EM, Circulation. 2007;115:2689,高龄患者应用华发林第1年严重出血率高,7.2%,CHADS 2 计分的两面性,Gage et al. JAMA 2001;285: 286470,Hylek EM. Circ 2007;115:268996.,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,华发林出血率随年龄增加而增加,Am J Med 1989;87:144 52.,目的：确定门诊应用华发林严重出血率及危险因素 方法：565例门诊用华发林患者 结果： 严重出血 12%（65/562） 致死性 2%（10/562） 累计严重出血率：3%（1月）, 11%（12月）, 22%（48月） 月出血率逐渐降低：3%每月（应用第1月）， 0.3%每月（1年后） 独立危险因素：65岁、卒中史、胃肠道出血史、严重合并症（近期MI、肾衰、严重贫血）、房颤 48月累计严重出血率：2%（低危）、17%（中危）、 63%（高危）,复律有关的抗凝,房颤（48）复律的抗凝治疗,传统抗凝 至少需要前三后四，且INR 2.0-3.0 电复律前后 未抗凝者栓塞发生率为5.3； 抗凝组降低至0.8 TEE 指导下复律 无血栓 复律开始前，静脉普通肝素 (APTT 1.5-2.0倍)，用至华 法林达标(INR 2.0-3.0) 停止肝素; 复律后继续应用华法林至少4周 有血栓：抗凝周后TEE血栓溶解 TEE VS 前后抗凝 卒中率0.81% VS. 0.50%,Klein AL, et al. Use of TEE to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:141120.,复律前应用华法林 有效抗凝,栓塞率%,栓塞率,Gallagher.JACC.2002;926,复律时INR,病例（51F，北京郊县市） ON“前3后4” 2005年 诊断为“HCM”（室间隔16mm） 2006年10月 首次AF持续至48小时就诊，急诊静脉用可达龙支，5小时后转窦性心律 复律后次日住我科待行房颤导管消融术 住院次日脑梗塞，并且经胸超声发现还有左房血栓，CT有梗塞灶，并且有灶周围出血，出院未用华发林，以后也没用 2007年7月 第次发作房颤24小时之后当地医院可达龙复律，48小时之后电复律,62岁男性 阵发房颤年 近半年每1-2周1次 每次持续19小时 已持续21小时,HR:110BPM IVS/LPW 14.1/12(高血压）,病例 不知不觉中违背指南精神,房颤卒中预防不能孤立对待 伴随着房颤的根治更多获益,症状，生活质量 心功能损害 栓塞 显著增加患者对起搏器的需求,导管消融减少脑卒中的风险,755名患者,华发林术后月 卒中/短暂脑缺血发作发生率1.1% 与没有房颤的对照人群发生率无差异 消融术后窦律的患者无栓塞事件,Oral.Circulation.2006:759,Nademanee K, JACC 2008