检体诊断学03水肿课件

常见症状-水肿 edema,诊断学教研室 主讲教师：崔英春,问 题,什么是水肿？ 人体保持血管内外液体平衡的主要因素？ 产生水肿的机制是？ 水肿都见于哪些疾病(水肿分类)？ 心源性水肿与肾源性水肿如何鉴别？,概念：人体组织间隙有过多液体积聚 使组织肿胀即水肿。 1. 积聚潴留的液体量体重10， 有皮肤压痕为显性水肿。 2. 积聚潴留的液体量体重10， 无皮肤压痕为隐性水肿。,水肿分类,全身性水肿 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布 局部水肿 液体聚集在局部组织间隙 特殊形式水肿 发生于体腔内称积液 如胸腔积液、腹腔积液、心包积液 内脏器官局部水肿如肺水肿、脑水肿 一般不列入水肿范畴。,肝性腹水,右心衰,腹腔积水,下肢水肿,发 生 机 制,正常人体中，血管内液体不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。,保持这种血管内外液体平衡的主要因素有： （1）毛细血管内静水压 （2）血浆胶体渗透压 （3）组织间隙机械压力（组织压） （4）组织液的胶体渗透压 Starling 力,毛细血管,动脉端,静脉端,毛细血管静水压,血浆胶体渗透压,组织压,组织液胶体渗透压,淋巴管,毛细血管血流动力学改变 毛细血管内静水压增加 血浆胶体渗透压降低 组织液胶体渗透压增高 组织间隙机械压力降低 毛细血管通透性增强,发生机制,钠水潴留 （1）肾小球滤过功能降低： 肾小球滤膜通透性降低； 球管平衡失调； 肾小球滤过面积减少； 肾小球有效滤过压下降。 （2）肾小管对钠水的重吸收增加： 肾小球滤过分数增加； 醛固酮分泌增加； 抗利尿激素分泌增加。 静脉、淋巴回流障碍 多产生局部性水肿,发生机制,病因与临床表现,1. 全身性水肿 （1）心源性水肿：右心衰竭 首先出现在身体下垂部位 伴有体循环瘀血的表现，如颈静脉怒张 肝大、静脉压升高 严重时出现浆膜腔积液,颈静脉怒张, 右心衰体循环瘀血肾血流肾小球滤过 ,机制,肝瘀血 继发性醛固酮 水钠潴留,毛细血管静水压,肾小管重吸收正常, 水钠潴留,（2）肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病 水肿特点： 初为晨起眼睑和颜面部水肿， 以后发展为全身水肿。 肾病综合征常出现中度或重度水肿 凹陷性明显，可伴有胸、腹水。 常伴有尿检异常、高血压、肾功能损害,发生机制： 肾小球滤过率肾小管重吸收钠钠水潴留 肾缺血肾素-血管紧张素-醛固酮激活钠水潴留 肾PGE2、PGI2排钠钠水潴留 尿蛋白低蛋白血症血浆胶体渗透压 毛细血管通透性增加,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,（3）肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化 特点： 自踝部开始上行发展，头面部和上肢常无水肿， 腹水出现早而明显。 常伴脾大、腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲 张以及黄疸、蜘蛛痣与肝功障碍。 发生机制： 门脉压力、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍 肾小球滤过滤降低、继发性肾素血管紧张素 醛固酮系统激活，导致钠水潴留。,（4）内分泌代谢疾病所致水肿 1)甲状腺功能减退症：组织间隙亲水物质增加引起的特殊类型水肿，称为粘液性水肿。 特点：非凹陷性，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。 2)甲状腺功能亢进症：可出现凹陷性水肿及局限性粘液性水肿。 原因：蛋白质分解加速而致低蛋白症及组织间隙粘多糖、黏蛋白等胶体物质沉积有关。 3)原发性醛固酮增多症：下肢及面部轻度水肿，醛固酮及去氧皮质酮分泌过多致钠水潴留。,（4）内分泌代谢疾病所致水肿 4)库欣综合征：出现面部及下肢轻度水肿。 原因：肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水 潴留。 5)腺垂体功能减退症：多出现面部粘液性水肿，伴上肢水肿。 6)糖尿病：部分病人在发生心肾并发症前即可出现水肿。,（5）营养不良性水肿： 见于慢性消耗性营养不良、蛋白丢失性胃肠病、 重度烧伤等。 特点：水肿发生前常有体重减轻与消瘦，自足踝开始、上行性发展至全身，常伴有营养缺乏。 机制：低蛋白血症 皮下脂肪减少，致组织疏松，使组织间隙压力 维生素B1引起的心脏病可加重水肿程度 禁食后的进食，随食盐的摄入，水肿进一步加重,（6）妊娠性水肿： 妊娠的后期出现不同程度的水肿，多数属于生理性水肿，待分娩后水肿可自行消退。部分水肿为病理性的。 原因：钠水潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉和淋巴回流障碍。,（7）结缔组织疾病所致水肿： 可见于系统性红斑狼疮，硬皮病，皮肌炎等。 （8）变态反应性水肿： 常见致敏源有致病微生物、异种血清、动植物毒素、某些食物及动物皮毛等。,（9）药物所致水肿： 药物过敏反应：常见于解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素等； 药物性肾脏损害：见于某些抗生素、磺胺类、别嘌醇、木通、雷公藤等； 药物致内分泌紊乱：见于肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂和钙拮抗剂等，引起水肿的原因为钠水潴留。,（10）经前期紧张综合征： 特点：月经前12周出现眼睑、踝部 及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛、 盆腔沉重感，月经后水肿渐消退。 原因：可能与内分泌激素改变有关。,（11）特发性水肿 几乎只发生于妇女，原因未明，可能与内 分泌失调导致毛细血管通透性增加以及直立体位的反应异常有关。 水肿特点：周期性水肿，多见于身体下垂 部位，体重昼夜变化很大，可达数磅之多，天气炎热或月经前变化更为明显,（12）功能性水肿 无引起水肿的器质性疾病，而是在环境、体质、体位等因素的影响下是液体循环功能发生改变而产生水肿，称之为功能性水肿。 包括：高温环境引起水肿；肥胖性水肿；老年性水肿；旅行者水肿；久坐椅者水肿。,2. 局部性水肿 炎症性水肿：见于蜂窝织炎、疖肿，痈、丹毒、高温及化学灼伤； 淋巴回流障碍性水肿：见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等； 静脉回流障碍性水肿： 血管神经性水肿； 神经源性水肿； 局部粘液性水肿 特点： 常见于某一肢体水肿，皮色暗红 或紫、伴静脉怒张。,淋巴回流障碍(lymphatic obstruction),伴 随 症 状,1 肝肿大：心源性、肝源性与营养不良性， 同时有颈静脉怒张者为心源性。 2 呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻 塞综合征。 3 中、重蛋白尿、血压升高：提示肾源性水肿 轻度蛋白尿也可见于心源性。 4 水肿与月经周期有明显关系者可见于， 经前期紧张综合征。 5 水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。 6 水肿伴心跳缓慢、血压偏低者：见于甲减,伴 随 症 状,1 水肿发生的时间，有无诱因和前驱症状。 2 首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。 3 水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水。 4 是否有感染和过敏的征象，营养状况如何。 5 是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗。 6 伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。 7 女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜变化,问诊要点,病 例 一,提干：患者男，20岁，晨起眼睑浮肿1周，加重伴双下肢浮肿3天。 要求： 请进行系统问诊，提出初步诊断以及提检需要相关检查。,提供资料： 无受凉、感冒等，否认高血压、糖尿病、肝炎等病史。查体：生命体征平稳，眼睑浮肿，双下肢明显可凹性浮肿。尿常规：尿蛋白3+。,病 例 二,提干： 患者男，41岁，加重伴双下肢浮肿1个月。 要求： 请详细问诊，提出初步诊断以及可能出现的阳性体征。,伴有腹胀、明显乏力、食欲不