血栓性疾病及其检测课件

1,血栓性疾病及其检测,2,血栓形成 在某些因素的作用下， 活体血管内或心腔中 形成纤维蛋白或出现血凝块的过程 所产生的血凝块称血栓,3,血栓形成机制,德国的Rudolf Virchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成分异常。该理论至今仍被认可,4,5,6,7,8,9,10,11,血小板的结构,表面膜结构 细胞膜，类脂双层，糖蛋白 细胞外衣 骨架系统 微管 微丝 膜下细丝,管道系统 开放管道系统 致密管道系统 细胞器 颗粒 致密颗粒 溶酶体,12,三种血小板颗粒的内容物及其作用,13,血小板内源性凝血因子,14,血小板功能,粘附功能 聚集功能 释放/分泌功能 促凝活性功能 收缩功能,15,血小板膜糖蛋白受体激活后的变化 缩写：GP（血小板膜）糖蛋白；vWF血管性血友病因子；ADP二磷酸腺苷；PF4血小板因子4；TXA2血栓烷A2,16,血小板激活后的变化示意图 缩写：ADP-二磷酸腺苷；ATP-三磷酸腺苷；M（mitochondria）-线粒体；MT（microtubule）-微管；DB（dense body）-致密颗粒；G（-granule）- -颗粒；-TG（ -thromboglobulin)- -血小板球蛋白；PF3-血小板因子3；PF4-血小板因子4；vWF-血管性血友病因子,17,花生四烯酸代谢途径 HETE:羟基二十碳四烯酸；PG:前列腺素； HHT:十七碳三烯酸HPETE:过氧化羟-二十碳四烯酸；,18,血小板的临床,参与动脉粥样硬化 参与止血和血栓形成 血小板数量异常性疾病 血小板功能异常性疾病,19,血小板参与动脉粥样硬化,20,血小板在动脉粥样硬化斑块形成中的作用,21,血小板参与止血和血栓形成,22,血小板参与血栓形成,23,血小板参与血栓形成,24,血小板参与血栓形成,25,血栓形成机制示意图,凝血因子 血小板 血管内皮促凝功能,血流 抗凝蛋白 纤溶蛋白 血管内皮抗凝功能,正 常 止 血 状 态,促凝血活性,抗凝血活性,促凝血活性 凝血因子 血小板 血管内皮促凝功能,抗凝血活性 血流 抗凝蛋白 纤溶蛋白 血管内皮抗凝功能,28,29,血流改变 血流淤滞与涡流,血管损伤,血小板因素：血小板增多、血小板活化 凝血因素： 纤溶因素： 纤溶活性降低,胶原、微纤维暴露 血小板活化 凝血因子释放,血 栓 形 成,血栓形成机制,血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果,抗凝功能减弱,促凝功能增强,凝血因子活性增高 抗凝蛋白缺陷,血液成分改变,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,静脉血栓栓塞的危险因素,获得性危险因素 年龄 手术与外伤 制动 长距离旅行,遗传性危险因素 天然抗凝抑制物缺乏 F V Leiden 凝血酶原20210A 血型 亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR) 677T,其他血浆异常的危险因素 高同型半胱氨酸血症 凝血因子水平升高,血栓形成： 多种危险因素共同作用的结果,抗磷脂抗体 肿瘤 口服避孕药 激素替代疗法 妊娠和产褥期,46,遗传性静脉血栓栓塞的危险因素分类 1. 在凝血中所起功能缺失(主要见于天然抗凝蛋白) 抗凝血酶(AT)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)缺乏 * 血栓形成的危险性较大 * 较少见（注：指在高加索人群中） * 发病较早 * 常有VTE家族史 * 复发可能性较大 2. 在凝血中所起功能增强(主要见于凝血因子) F V Leiden、凝血酶原20210A突变 FVIII、 V、VII、IX、XI、vWF升高 * 血栓形成的危险性较小,47,天然抗凝蛋白缺陷,48,49,凝血因子缺陷,50,1960年代后期人们已发现非O血型者比 O血型者血栓的危险性高24倍。 后来发现，非O血型者血浆vWF水平和FVIII水平较高，这可能是血型与血栓危险性有关的原因。,血型,51,一、静脉血栓栓塞症的危险因素 遗传性危险因素 获得性危险因素 遗传性和获得性危险因素的关系 二、危险因素检测的意义 危险因素检测的好处 危险因素检测的不利之处 危险因素检测的实际应用,52,传统的获得性VTE危险因素包括肿瘤、手术、长时间制动、骨折、产后、肢体瘫痪、口服避孕药和抗磷脂抗体综合征。,53,恶性肿瘤,组织因子,血流淤滞,运动减少,阻塞静脉,自身表达,手术 放化疗,血栓形成 (主要为VTE),Xa IIa,VEGF 纤溶活性 血小板活性物质释放,转移、侵润,恶性肿瘤血栓形成的机制,血小板活化,最近研究提示：癌基因激活与血栓形成直接相关，是血栓形成的基因基础。,54,肿瘤与VTE * VTE是肿瘤患者常见并发症：住院的肿瘤患者，初发或复发VTE可达20%，明显高于非肿瘤患者，肿瘤类型以腺癌居多； * VTE是肿瘤患者死亡的重要原因：1/7死于肺栓塞。60%仅为局灶性肿瘤或只有局部转移，原本可存活较长时间。,55,肿瘤与VTE * 肿瘤患者的VTE发作大多为自发性：而非肿瘤患者的血栓栓塞常有诱发因素。 * 肿瘤患者发生VTE的最常见诱因：制动、手术、化疗 激素治疗、中心静脉插管。,56,肿瘤与VTE * VTE患者中肿瘤的检出率高：VTE患者，尤其是老年患者，肿瘤检出率可达20。特发性血栓形成患者发生肿瘤的比例是继发性血栓形成患者的45倍。,57,肿瘤与VTE * VTE是隐匿性肿瘤的征兆：有些肿瘤患者可于恶性肿瘤确诊前一年至数年一次或多次发生静脉血栓或血栓性静脉炎。 诊断VTE后6个月内发生肿瘤的危险性最高，但危险可持续10年之久，提示恶性疾病在出现明显临床表现前数年便可诱发机体的高凝状态。,58,抗磷脂抗体,抗凝功能减弱,干扰激肽释放酶的生成 干扰内皮细胞释放纤溶酶原活化物,抗PC、PS、TM 干扰AT活性,血栓形成 (VTE占70%),抗磷脂综合征血栓形成的可能机制,纤溶活性降低,血小板活化,干扰血小板膜磷脂 抑制内皮细胞释放PGI2,血小板减少,自发性流产,血小板破坏,免疫功能异常,59,抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体主要包括狼疮型抗凝物(LA)和抗心磷脂抗体(ACA)。由抗磷脂抗体引起的一组相关的临床征候群称为抗磷脂抗体综合征(APS),60,抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体阳性 45岁的AMI： 20%阳性 有明显再梗危险 50岁的脑缺血发作： 40%阳性 习惯性流产： 近50%阳性，其中： ACA 13.541% LA 748%,61,动脉粥样硬化 动脉粥样硬化与动脉血栓形成密切相关，但最近有学者提出它也与VTE有关： 299名未经选择的无症状动脉粥样硬化伴下肢DVT， 150名对照者， 颈动脉超声检查至少可探测到一个斑块： 自发性DVT的患者：72/153 (47.1%) 获得性危险因素者：40/146 (27.4%) OR 2.3; 95% CI 1.4 to 3.7 对照者： 48/150 (32.0%) OR, 1.8; 95% CI 1.1 to 2.9 进行包括动脉粥样硬化在内的多因素分析，此种相关性依然明显存在。自发性静脉血栓形成和颈动脉斑块之间的相关性随年龄的增长而增长。,62,妊娠、产褥期和激素治疗 妊娠或产褥期 发生VTE的危险性并不高，但肺栓塞是产后母亲死亡的重要原因。 临床诊断的肺栓塞约为1/1000分娩，致死性肺栓塞约为1/100,000分娩。 接受激素治疗 口服避孕药或替代治疗的妇女，VTE的危险性比正常妇女高24倍。若为易栓症携带者，此危险性明显增加。,63,D-二聚体 Leiden易栓症研究组 D-二聚体水平升高与静脉血栓形成有着密切关系。最近的另一项前瞻性调查也证实之。 D-二聚体本身并非VTE的原因，它只是疾病状态下或健康人高凝状态的一个标志。这些研究为今后的研究打开了新的视野。,64,D-二聚体浓度升高是独立的VT危险因素,Figure 1. Relative risk of future venous thrombosis based on quintiles of D-dimer concentration: the LITE study. Dark bars represent age-adjusted relative risk, shaded bars represented models adjusted for age, sex, race and body-mass index. Open bars are models fur ther adjusted for factor V Leiden, prothrombin 20210A and elevated factor VIII.,Cushman M, et al. Blood. 2003;101:1243-1248.,Quintile of D-dimer (ng/ml),Odds Ratio,65,血栓危险因素的相互作用 多种危险因素并存易发生VT 存在一种遗传性危险因素与一种环境危险因素 F V Leiden杂合子+口服避孕药：相对危险性增高约34倍 F V Leiden杂合子妇女：危险性增高47倍 口服避孕药：危险性增高3倍 F V Leiden妇女+绝经后激素替代：年危险性大约为1% 健康者的危险性仅为0.1% F V Leiden妇女+肥胖：绝对年危险性约为1.5% 存在一种以上遗传性血栓危险因素 F V Leiden + 蛋白C 缺乏：相对危险性增高 F V HR2单倍体：只有同时存在其他遗传异常，危险性才增高,66,肥胖绝经后激素替代治疗与静脉血栓,67,无症状,血栓事件,获得性易栓因素,获得性易栓因素,遗传性易栓因素,遗传性易栓因素与获得性易栓因素的关系,获得性易栓因素常常是遗传性易栓因素血栓事件的诱因,几种易栓因素 并存易发生血栓,遗传性易栓因素,遗传性易栓因素,69,70,动脉血栓: 病理过程,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样 硬化斑块,血栓与粥 样斑块融合,稳定性斑块,71,72,73,74,75,76,血栓性疾病 的检测指标,78,Dr. Rudolph Virchow 1821-1902,Abnormal Blood Flow,Abnormal Vessel Wall,Abnormal Blood,The Hypercoagulable State,Thrombosis Multigenic + Environmental Factors,79,筛选试验,血小板功能测试 凝血酶生成潜力测定,80,血小板功能测定 PFA-100,81,82,83,84,85,凝血酶生成潜力测定,87,all clinical states influencing thrombin are reflected by the ETP,Thrombin Generation,Thrombin (Factor IIa) the central enzyme of coagulation,88,凝血酶是血液凝固的核心酶,增加血栓风险的任何机制都增加凝血酶的产生 增加出血风险的任何机制都减少凝血酶的产生 凝血酶的增加，有利止血，但增加血栓倾向,实时的凝血酶测量是一个很好的评估止血功能的工具,89,H. C. Hemker et al., Thromb Haemost 1993,ETP: Thrombin Generation Assay,0,30,60,90,0,5,10,15,20,25,Time (min),Thrombin activity nM,ETP - area of the thrombin generation curve,Lag-phase Clotting time,a measure for concentration and time of action,90,TIA,91,PPP (0.5pM Innovin/4M PPL)TM/APC,不服用口服避孕药,服用口服避孕药,ETP升高 (没有观察到凝血酶原时间 PT),TM: 血栓调节蛋白,与凝血酶共同作用的蛋白C激活因子 APC: 活化蛋白C Innovin: 一种促凝血酶原激酶，可将凝血酶原酶转变为凝血酶 PPL: 促凝血磷脂,当口服避孕药时产生APC抗性,分类检测,93,内皮细胞的功能,内皮细胞的抗血栓功能,94,内皮细胞的功能,内皮细胞的促血栓功能,95,VWF,VWF,VWF,VWF,VWF,VWF,collagen,collagen,collagen,collagen,Blood Flow,96,vWF的相关检测与应用,表3 vWF的相关检测,注：凝血酶致敏蛋白-1，血管性血友病因子裂解蛋白酶,97,血小板活化的指标,1） TXB2, TG, PF4 P-Selectin “gold standard” Platelet microparticles (PMP) Circulating monocyte-platelet aggregates (MPA) (Circulation 2001;104:1533) 5） Others: GPV,98,GMP-140 and TXB2 in patients with Acute myocardial infarction (AMI),n GMP-140 GMP-140 TXB2 (molecules/pit) (ng/ml) (pg/ml),1 day after AMI 24 2594208* 19.14.7 * 22637* 2 days after AMI 16 3353593* 25.76.7* 27845* 3 days after AMI 18 1485221* 29.68.1* 22448* 7 days after AMI 16 718475 16.09.1* 18329* 10 days after AMI 16 13.2 8.0 normal controls 20 780 196 10.0 4.5 159 32,Data are means SD. * P0.05, *P0.01.,99,2型糖尿病血小板膜与血浆中 P-选择素水平比较,100,凝血启动因子的检测与应用,101,临床应用 TF:A / TF:Ag增高、F:C / F:Ag增高或TFPI:A / TFPI:Ag减低是血栓形成的标志物之一。常见于静脉血栓（DVT）、脓毒血症/败血症、肾病综合征、肾功能衰竭；系统性炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血（DIC）和恶性肿瘤等,102,纤溶启动因子的检测与应用,103,图5 纤溶启动因子的作用及调节,注：sct（tct）-PA：单链（双链）组织型纤溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：单链（双链）尿激酶型纤溶酶原激活物；PAI1、2：纤溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；2-AT：2-抗纤溶酶；HMWK：高分子量激肽原,内皮细胞,内皮细胞,sct-PA,scu-PA,tct-PA,tcu-PA,PAI1,PAI2,纤溶酶原,纤溶酶,降解纤维蛋白（原）,激肽释放酶（K）,激肽释放酶原（PK）,F,表面接触,HMWK,Fa,2-AP,104,随着年龄增长，内皮细胞的纤溶活性有减低倾向，导致老年人处于血栓前状态 动脉粥样硬化患者血管内皮细胞的t-PA/u-PA的活性明显减低或消失，而纤溶抑制物（PAI、TAFI）明显增强，导致血栓形成,应用,105,抗凝启动因子的检测与应用,106,XIa,107,XII XIIa,XI XIa,IX IXa,X Xa,TF / VIIa,II IIa,Fibrinogen Fibrin,VIIIa+Ca+Pl,Va+Ca+Pl,108,图6 抗凝启动因子的抗凝作用和调节,TAFI,胰蛋白酶、纤溶酶,TAFIa,低浓度,TM+凝血酶,高浓度,蛋白C,活化PC(APC) EPCR,PS,蛋白C抑制物 （PCI）,Fva，Fa，PAI-1,109,抗凝因子活性/抗原含量减低，意味着凝血活性增强，可导致血栓形成 常见于遗传性抗凝因子缺陷症和获得性血栓病，如静脉血栓、动脉血栓和微血栓等 TAFI水平增高，可导致纤溶活性减低，也可引起血栓性疾病,应用,110,纤维蛋白原的相关检测和应用,纤维蛋白原（Fg）是血栓的底物，在动脉血栓、静脉血栓或微血栓的成份中，均有纤维蛋白的存在，因此，纤维蛋白原是血栓病的重要危险因子。,111,作为FI参与血液凝固形成凝血块 与血小板GPIIb/IIIa结合介导血小板聚集 参与动脉粥样硬化斑块的形成及恶性肿瘤的转移 参与创伤的修复和创面的愈合 影响血液黏度和血液流变学等,功能,Fg（AB）2,sFM （AB）2,Fb,凝血酶,2个A肽和2个B肽,XIIIa,112,异常纤维蛋白原检测,表10 异常纤维蛋白原检测与意义,113,3.应用,纤维蛋白原不仅是血栓形成的重要成份，也是血栓病发病