完整 微生物标本的正确采集运送ppt课件

临床微生物标本的采集与运送,临床检验中心 贺锐,临床细菌学检验流程,标 本 涂 片 培 养 鉴 定 药敏试验 发 报 告,细菌鉴定,细菌分类,涂片镜检,临床标本的规范采集与处理 是细菌学检验标准化的开始,标本采集原则,发现感染及时采集微生物标本作病原学检查 采集的时间应在疾病早期、急性期和症状典型时，尽量在抗菌药物使用前采集标本 标本采集时应严格执行无菌操作，必须从实际感染部位得到临床标本，减少或避免机体正常菌群及其他杂菌污染 必须取得足够量的标本，以满足培养的要求,血培养的范围（国内）,不明原因的发热（大于38）或低温（小于36） 寒战、休克、僵直 严重的局部感染（脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染等） 白细胞增多（特别有“核左移”,未成熟的或杆状核的白细胞） 粒细胞减少 血小板减少 皮肤粘膜出血 多器官衰竭 CRP/PCT升高 心率异常加快，低血压或者高血压，呼吸频率加快等,何时采集,抗菌药物治疗前 开始出现寒战（寒战前或后） 当怀疑心内膜炎(出现低热) 严重的局部感染,0,30,60,Time (min),Temp 体温,Chills 寒战,Blood Cultures 血培养,BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平,采血次数与间隔,(1) 急性感染患者: 立即分别从两臂采2份血样 (2) 感染性心内膜炎患者: 24h内采血3次（6次），每次间隔不少于30分钟 (3) 发热原因不明患者: 24h内再采血2（3）次，间隔不少于60分钟，如阴性应继续送检,血循环中的细菌有“暂时性”、“持续性” 一过性的菌血症，细菌仅在外周血中持续数秒 共生菌、复数菌 提高检出率、减少漏检，判断病原,为何要多次采血？,采血部位,多次采血时，应在不同部位进行 切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本,避免由插管或导管取标本 极易由表皮葡萄球菌造成污染,消毒剂的作用时间！,标本采集步骤,血培养标本的运送要求和拒收标准,采血量,成年人采血量为1020ml, 婴幼儿为12ml，儿童35ml 血液标本与培养基之比1:5 -1:10为宜,成人血液中含有的菌量 =10cfu/ml 儿童血液中含有的菌量 1001000cfu/ml,需氧瓶和厌氧瓶 对常规血培养，建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶 当采血量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先,先注入哪个瓶？,影响阳性标本检测的因素,绝对需氧菌 苛养菌？ 1.细菌 兼性厌氧菌 生长因子X，V 微需氧菌 维生素B6，K3 绝对厌氧菌,影响阳性标本检测的因素,高？ . 血中细菌的浓度 低？,- 成人：血中细菌130 CFU/ml - 儿童：血中细菌高于成人 （1001000 CFU/ml或更高）,只含有1 CFU/ml的菌血症的情况,金黄色葡萄球菌 ： 27% 大肠埃希菌 ： 62% 铜绿假单胞菌 ： 55% 理论上讲，只要标本中有一个细菌系统就应该能检测 出来，但实际上是很难做到的,影响阳性标本检测的因素,持续性 3. 血中细菌的存在情况 周期性,85%的败血症病人血液中细菌为周期性存在,影响阳性标本检测的因素,4. 标本的采集次数和采集量,每增加 1 毫升血 = 增加 3% 的敏感度 （由0.6%至4.7%),采血量与检出率的关系,每天1、2、或3次血培养对敏感度的影响,所以一般要求血培养一天做3次,血培养的阳性检出率低原因： A：抗菌药物抑菌 B：采血时机、采血量 C：细菌变异（L型细菌） D：培养基、培养环境不适合某些苛养菌的生长 E：没有同时进行需氧和厌氧培养,血培养结果的解释,阳 性 一次 数次 致病菌 腐生菌 相同细菌 不同细菌 金葡/溶血链球菌 丙酸杆菌/表葡菌/ (免疫抑制/损伤) /布鲁菌/沙门菌/ 棒状杆菌/芽孢杆菌 大肠/ 铜绿/ 嗜血/ 李斯特等 (脑膜炎,心内膜炎) （器官移植，硬化症） (肺炎，肠炎等） （AIDS，严重烧伤） 菌血症 可能为污染 菌血症 菌血症,阳性血培养结果的解释,阳性血培养标本中最常出现的致病菌(90%) 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 其他肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白假丝酵母菌 阳性血培养标本中罕见的病原菌(5%) 棒状杆菌 芽孢杆菌 疮疱丙酸杆菌,污染（皮肤污染菌） 棒状杆菌属 丙酸杆菌属 芽孢杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌,血培养中仅12%15%的凝固酶阴性 葡萄球菌具有临床意义,血培养结果的解释,阴 性 无菌血症 临 床 症 状 局部感染 苛养菌 标本采集 抗生素治疗 周期性菌血症 衣原体 时间不对 无效？ L-型菌 恢复 重新采集标本,作好血培养的几点建议,掌握采血时机 严防标本污染 采血足量 保温、及时送检 每次采血应同时做需氧和厌氧培养,菌血症的来源,血培养系统实用的其它标本,腹膜透析液 腹水 胸水 关节液 骨髓 羊水 正常情况下无菌的体液,导管相关性血流感染,中心静脉导管、经外周中心静脉导管 细菌比例： 中心静脉导管：外周静脉血 5：1 阳性出现时间： 中心静脉导管所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2小时以上,污染问题,可接受的污染概率在2%以下，即便是最佳的标本采集流程也不能完全避免污染 常见的污染细菌也可能是引起感染的病原菌 很多情况下，可能的污染会来自一个或一套血培养瓶 如果没有第二套血培养，要给出有疑问的培养结果的临床意义是几乎不可能的 药敏试验对于污染菌是无需做的,浆膜腔积液包括,胸水 腹水 心包液,关节液 鞘膜液等,严格的无菌操作 置无菌容器送检,注意：对易自凝的标本可添加抗凝剂,浆膜腔积液 脑脊液标本的采集,严格无菌操作 于无菌容器送检,立即送检 15min内 自溶,脑脊液,疑似脑膜炎奈瑟菌时 注意保温 不可置冰箱,尿液标本,应在用药前或停药35天后留取标本，并 使尿液在膀胱内停留68h以上，早晨起床 后第一次尿阳性率较高（睡前少饮水） 尿液是良好的培养基，尿液标本必须在2个小时内送检，于4中可保存18小时,泌尿道感染、尿道感染：膀胱炎、（肾盂）肾炎、肾/膀胱结核,中段尿,女性,采样前应先用肥皂水或0.1%高锰酸钾溶液冲洗外阴部及尿道口,男性,必须翻转包皮冲洗，用0.1%新洁尔灭消毒尿道口，灭菌纱布擦干后收集尿液,导尿管导尿 优点 减少污染,留置导尿者,用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用空针细针头斜穿管壁抽吸尿液,消毒后解开接口，弃去导尿管前段尿、留取无污染的膀胱内尿液数毫升送检,不可从集尿袋的下端管口留取标本,送检标本以晨起第一次尿液为佳,不能立即送检者，可暂存4冰箱,室温耽搁稍久 尿内细菌明显增多 影响病原菌与污染菌的区别,结果解释,正常情况下从肾脏排泌至膀胱的尿液是无菌的，但膀胱中的尿液经尿道排出体外时可受到尿道中细菌污染，而出现细菌 清洁中段尿标本中 革兰阴性杆菌菌落计数105CFU/ml 革兰阳性球菌104CFU/ml有诊断意义,不同方法采集的尿标本培养结果评价,痰标本留取质量的好坏直接影响到对下 呼吸道病原学的诊断，导致抗菌治疗失 败，以及造成耐药菌的出现,痰液标本的采集,痰液是临床细菌学检验最常见的标本但不是下呼吸感染诊断的最佳标本,清水反复漱口，用力咳出呼吸道深部痰液置无菌容器,痰量少者用雾化吸入导痰,咳痰,对于小儿可轻压胸骨柄上正方以诱导咯痰,咳痰乏力或昏迷的病人,吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液,纤维支气管镜直接在病灶部位采集,但不可完全避免咽喉部正常菌群的 污染,双侧肺部感染伴人工气道 （气管切开或气管插管）患者,吸痰管经人工气道估插至肺支气管水平吸引,重症、难治、或伴免疫抑制、或疑似厌氧菌引起的医院内肺部感染,环甲膜,经气管吸引,经胸壁穿刺肺吸引,经纤维支气管镜,人工气道作防污染双套管毛刷,人工气道防污染支气管肺泡灌洗,不能及时送检者 暂存4冰箱,室温搁置数小时 定植菌呈过度生长,根据不同感染种类和病变特征采集不同标本,尿道标本 用生理盐水局部清洗，以无菌棉签插入尿道口1-2cm停留十余秒钟，轻轻旋转拭子推出，置无菌容器送检,阴道糜烂溃疡者 生理盐水清洗后用棉拭子擦取病灶边缘的分泌物,生殖道标本的采集,阴道和宫颈口的分泌物 须在窥阴器下用长棉拭采集,子宫内分泌物 须用无菌导管抽取，导管外套一层保护膜，插入子宫后再刺穿该膜予负压吸引，可减少阴道菌群污染,女性盆腔脓肿 应在阴道局部消毒后， 由直肠子宫凹陷处进针抽取,无菌生理盐水擦洗病灶表面,用无菌棉拭取病灶深部的脓液和分泌物,置无菌容器或运送培养基内送检,对已破溃的脓肿,瘘管则以无菌方法采取组织碎片,伤口创面 脓液的采集,用碘酒 酒精消毒皮肤后无菌注射器抽取脓液送检,也可于切开排脓时用无菌棉拭采样,对未溃破的脓肿,排便后,挑取有脓液、粘液部分的粪便约2-3g（液状粪便则取絮状物）盛于无菌容器送检,如为稀便,可直接收集1-2ml于无菌容器中,及时送检,自 然 排 便 法,标本需1小时内送检,粪便标本的采集,肛拭采集,对不易获取粪便患者,将拭子前端用无菌甘油水湿润后插入肛门约4-5cm处，轻轻旋转擦取肠表面粘液后退出置无菌容器或运送培养基送检,病人清水嗽口后，由检查者将其舌外拉，使悬雍垂尽可能向外，棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，反复擦拭数次，置于运送培养基或无菌容器送检,注意：棉拭子应避免触及舌、口腔粘膜和唾液,咽拭 口腔拭子的采集,对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病,用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可,不能床旁接种者 将导管置含少量生理盐水的无菌试管内送检,静脉导管的采集,从病人体内拔出静脉插管用无菌技术剪去导管体外部分,厌氧菌检查,厌氧菌是人体许多部位（如皮肤、口咽部、肠 道和泌尿生殖道）正常菌群中的一部分，因此 下列材料无需做厌氧培养： （1）咽、鼻、尿道或直肠拭子 （2）咳出的痰，通过支气管镜取的分泌物 排出或导出的尿、粪及胃内容物,需厌氧培养的标本 中华检验医学杂志2000年第2期,深部伤口或软组织脓肿的脓，特别是伴有恶臭或含有硫磺颗粒时 可疑为气性坏疽或少见的严重产气或坏死性感 染取得的组织 粘膜部位的感染灶取得的材料 从脑、肺、肝或其他器官的脓肿的材料 无菌区感染灶的吸出液，包括血液、脑脊液、 腹水、胸水、关节液等 人或动物咬伤感染的材料 变色的或置于紫外线下发荧光的渗出物 可疑引起肉毒杆菌食物中毒的食物,为排除或尽量减少正常菌群中厌氧菌的污 染，用注射器抽取标本比用拭子更好，特 别适用于下列临床情况, 从未开放的脓肿抽取脓液 通过胸腔穿刺抽出的胸腔液 从耻骨联合上方做膀胱穿刺吸出 或从肾俞口管收集的尿 气管切开吸取的肺分泌物 穿刺抽出的腹腔液 通过腰椎穿刺抽出的脑脊 窦道标本,正确地运送厌氧菌标本,临床标本一旦离开人体部位，在进入厌氧 环境前，必须防止大气中氧的毒性作用。 应及时将取材的拭子、塑料导管内的少量 液体、吸入注射器的标本装入厌氧生物袋 或运送培养基管中，在运送过程中要保持 厌氧状态,努力为各种微生物的生存提供保障,保持标本的原始性,及时送检,涂片与培养哪个更好 ？,涂片 及时、无抗菌药物干扰 无法给出准确的感染病原及药敏 培养 明确病原，可靠的药敏