2016医科大诊断学肺部检查课件

诊断学肺部检查,广西医科大学附属民族 医院呼吸内科 戴诗敏,2019/3/25,第一节、胸部的体表标志 第二节、胸廓和胸壁、乳房 第三节、肺与胸膜检查 第四节、呼吸系统常见疾病主要症状和体征,目 录,第一节、胸部的体表标志,概述,胸部指颈部以下和腹部以上的区域。 胸廓由12对胸椎和12对肋骨、锁骨以及胸 骨组成。 传统的胸部物理检查：视诊、触诊、叩诊、听诊。 临床其他检查方法：X线、CT、支气管镜、肺功能、血气分析、细胞学、病原学等。,一、骨骼标志,1.胸骨柄 （胸骨上端六角形骨块） 2. 胸骨角 3.胸骨上切迹 （气管位于切迹正中） 4.腹上角（胸骨下角） 左右肋弓在胸骨下端会合处 5，剑突,6.肋骨 7.肩胛骨、肩胛下角 8.肋脊角 9.第七颈椎棘突 10.肋间隙,胸骨角 又称路易角（Louis角）,位于胸骨上切迹下约5cm，也称Louis角两侧分别与左右第2 肋软骨连接 标志 计数肋骨和肋间隙顺序 支气管分叉 心房上缘 上下纵隔交界 相当于第5胸椎的水平,剑 突,胸骨体下端的突出部分，三角形，底部与胸骨体相连 1. 成人为直角 2. 矮胖型-钝角 3. 瘦长型-锐角 4. 横膈的穹隆部,低头最突起处 计算胸椎的标志 其下为胸椎起点,第七颈椎棘突,第12肋下缘与脊柱外缘的交角 肾脏和输尿管上端所在,肋脊角,肩胛下角,1. 平第七肋骨水平 2. 第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平 3. 作为后肋骨计算标志 肩胛线 胸腔积液穿刺点：肩胛线或腋后线第78肋间 避免在第9肋间以下穿刺,二、自然陷窝,1.胸骨上窝 即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方。 2.锁骨上窝 锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。,3.锁骨下窝 锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。 4.腋窝 上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。,三、解剖区域 1.肩胛上区 为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。 2.肩胛下区 背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域。 3.肩胛间区 两肩胛骨内侧区域 。,1、前正中线: 胸骨正中的垂直线 2、锁骨中线：锁骨中点的垂直线 3、胸骨线：沿胸骨旁与前正中线平行的垂直线 4、胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线中间的垂直线,5、腋前线 通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。 6、腋后线 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。 7、腋中线 通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。,8、肩胛线 双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。 9、后正中线 为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。,三角 三区 四窝 九线,三角 胸骨角 腹上角（胸骨下角） 肋脊角,三区 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛区,四窝 腋窝 胸 骨 上 窝 锁骨上窝 锁骨下窝,九线 前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 腋前线 腋后线 腋中线 肩胛线 后正中线,每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。,四、肺和胸膜界限,肺和胸膜的界限(体表投影) 1、肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm 2、肺上界:胸锁关节、 T1、锁骨内中1/3交点 3、肺外侧界: 侧胸壁内部 4、肺内侧界：胸锁关节下行,肺和胸膜的界限(体表投影) 5、肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨 后正中线: 11棘突水平,正面观,6、叶间裂：斜裂与水平裂位置 斜裂: (后正中线) T3-腋后线-第6肋软骨 (第4肋骨) 水平裂 ： 水平平行-腋后线(第4肋骨)- 第3肋间隙胸骨右缘,侧面观,后面观,肺叶与 叶间裂的 体表投影,胸膜：覆盖在 肺表面的胸膜 称为脏层胸膜，,覆盖在胸廓内 面、膈上面及 纵隔的胸膜称 为壁层胸膜，构成胸膜腔,7、胸膜,胸膜腔特点： 左、右完全封闭 腔内负压 无气空腔 少量浆液 肋膈窦（肋胸膜与膈胸膜于肺下界转折处）,第二节、胸廓和胸壁、乳房,（一）正 常 胸 廓,不完全对称 前后径小于左右径 比率1：1.5,（二）异常胸廓,扁平胸,胸廓前后径明显 小于左右径（1：1.5） 见于：瘦长体型者、慢性消耗性疾病,桶状胸,胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 见于：COPD、老年人、矮胖者,脊柱侧弯,异常前后径 脊柱后凸,驼 背,胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,二、胸壁(chest wall),二、胸壁,除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目： 静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 皮下气肿（subcutaneous emphysema） 以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆。,（一）静脉 正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。胸壁静脉就会充盈或曲张。 当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。,胸壁静脉曲张血流方向检查,血流方向自上而下 上腔静脉回流受阻 血流方向自下而上 下腔静脉回流受阻,上腔静脉阻塞,（二）皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。 1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感染。 2、特点 触诊 用手按压皮下气肿部位，可有握雪感或捻发感。 听诊 用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。,（三）胸壁压痛 1、病因：多见于肋间神经炎 肋软骨炎及肋骨骨折 白血病 2、鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺痛相鉴别，气胸时，当患者作深吸气时，可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。,（四）肋间隙改变,凹陷或变窄（胸内容积缩小） 吸气时凹陷大气道阻塞 一侧变窄凹陷肺不张 胸膜粘连 膨隆或增宽（胸内容积增大） 呼气时膨隆肺气肿 支气管哮喘 一侧膨隆或增宽胸腔积液 气胸 肿瘤、心脏增大,胸壁检查,局部膨隆肋骨骨折 胸壁肿瘤 婴幼儿心脏增大,三、乳房 正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。 检查乳房时应按正确的顺序，先健侧后患侧，不能只检查不舒适部位，以免漏诊，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。,（一）视诊 1、对称与否： 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌的特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。,（一）视诊,正常乳房 对称 半球形 不对称 增大炎症肿瘤 缩小发育不良 皮肤改变 发红炎症 桔皮样水肿癌肿 乳头异常 回缩发育异常 肿瘤 分泌物乳腺导管病变,（二）触诊,检查手法 用指腹或手掌尺侧轻轻平压在乳房上滑动触摸 检查顺序 先健侧后患侧 外上外下 内下内上,（二）触诊 检查内容： 注意有无红肿热痛及包块， 乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,乳房检查触诊异常改变,包块 部位（钟点方位与乳头距离） 大小（长 宽 厚） 边缘 硬度（柔软、质韧、中等硬度、坚硬） 压痛 活动度（与皮肤胸壁有无粘连） 淋巴结增大 腋窝 锁骨上窝,乳房检查异常改变的临床意义,常见病变 急性乳腺炎 乳腺囊性增生(纤维囊性乳腺病) 乳腺肿瘤 (乳腺纤维瘤 乳腺癌) 男性乳房增生,第三节、肺与胸膜检查,肺部（胸膜）检查,肺部视诊 肺部触诊 肺部叩诊 肺部听诊,一、视 诊,一、视诊,（一）呼吸运动 （二）呼吸频率 （三）呼吸节律,（一）呼吸运动,静息下稳定有节律，中枢神经和神经反射调节，可受意识支配，借膈肌和肋间肌收缩和松弛完成 男性与儿童为腹式呼吸（膈肌运动） 女性为胸式呼吸（肋间肌运动）。 运动异常包括： 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。 腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。 呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。 呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。,（一）呼吸运动,单侧大叶性肺炎(肺实变) 肺不张 减弱或消失 大量气胸 大量腔积液 双侧阻塞性肺气肿 单侧一侧有病对侧代偿 增强 双侧呼吸中枢兴奋性增高 (如发热、运动及代谢性酸中毒),（一）呼吸运动,上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。 下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。 呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。,（一）呼吸运动,呼吸困难： 吸气性呼吸困难-三凹征 上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称三凹征。,（一）呼吸运动,三凹征,（二）呼吸频率、节律及深度变化,正常情况： 成人呼吸频率为1220次/分，呼吸/脉搏=14；新生儿一般为3050次/分。 节律规整。,1，呼吸频率变化 （1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量。 （2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。 (3)呼吸深度变化：呼吸浅快（呼吸机麻痹、肺炎、胸膜炎、气胸）呼吸深快（情绪激动、紧张、代酸时库斯莫尔Kussmaul呼吸、）,1，呼吸频率(frequency),常见的呼吸频率改变如下：,2、呼吸节律变化,正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变如下: 潮式呼吸 间停呼吸 叹气样呼吸,2，呼吸节律(rhythm),常见的呼吸节律改变,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,3，呼吸深度的变化 深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了排出体内较多的CO2，以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。见于代谢性酸中毒。,常见异常呼吸类型的病因和特点,二、触诊,二、触诊,（一）胸廓扩张度 前胸廓扩张度测定：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸直的手指置于前侧胸壁。 后胸廓扩张度测定：两手置于患者背部，约第10肋水平，拇指与中线平行，将两侧皮肤向中线轻推。 做深呼吸运动，观察两手动度是否一致,二、触诊 （二）语音震颤（触觉语颤） （1）定义 被检查者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为语音震颤（触觉语颤）。 （2）检查方法 医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。,方法： 1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,语 颤,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁 正常：成人儿童，体瘦体胖 右胸上部左胸上部.,语 颤,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。 语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,二、触诊,（三）胸膜摩擦感 见于急性胸膜炎，纤维蛋白沉着，呼吸时脏层胸膜和壁层胸膜摩擦，有如皮革摩擦的感觉，胸廓下前侧部可触及。,叩诊音,三、叩 诊,直接叩诊：拳头、指掌、手指并拢以指尖,叩 诊 手 法,上 下 内 外,顺 序：,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩 诊 音 分 类,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上下，右上左上,清 音,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现 胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿,过 清 音,听诊,四、听 诊,呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音,听 诊 内 容,听诊的注意事项,环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸 件用手摩擦温暖。 患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但 病重者取卧位 听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。,听 诊 顺 序,肺尖开始 自上而下 左右对比 上下对比 由前胸到侧胸 最后听背部,气管呼吸音 支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,正 常 呼 吸 音,正常呼吸音的特点,支气管呼吸音： 产生机制：由口鼻吸入或呼出的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 特点：声音似将舌抬高张口呼气时发出的“哈”音。呼气音音调高、音响强、持续时间长。 听诊部位：正常人在喉部，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。,正常呼吸音的特点,肺泡呼吸音： 产生机制：吸气时，气体经过支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时变为松弛，肺泡弹性变化和气流产生的振动形成的。 特点：声音似上齿咬下唇向内吸气时发出的“呋”音。吸气时音响较强，音调较高，时相较长。呼气时音调较低，音响较弱，时相较短。 听诊部位：分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区域以外的大部分肺组织。,正常呼吸音的特点,支气管肺泡呼吸音： 产生机制：为支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合音。故又成为混合呼吸音。 特点：吸气音似肺泡呼吸音的吸气音但音略强调略高，呼气音似支气管呼吸音的呼气音但音略弱调略低。吸气时间与呼气时间大致相等。 听诊部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛间区T3、T4水平及肺尖部。,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音） 异常支气管呼吸音（管状呼吸音） 异常支气管肺泡呼吸音,异 常 呼 吸 音,产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 1.全身衰竭、呼吸无力。 2.胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。 3.呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。 4.支气管狭窄或阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。 5.肺疾病，肺气肿、肺炎等。 6.胸膜疾病，气胸、胸腔积液等。 7.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。,肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。 酸中毒刺激呼吸中枢。 一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。,肺 泡 呼 吸 音 增 强,胸腔积液 气胸,肺泡呼吸音减弱或消失,异常支气管呼吸音,凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸音。常见于以下疾病：,肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔,异常支气管呼吸音,大叶性肺炎,异常支气管呼吸音,胸腔积液,异常支气管肺泡呼吸音（混合性）,肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,定义:呼吸音以外的附加音 分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale),啰 音,机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。,干啰音(哮鸣音),持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 强度、性质、部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,干 啰 音 的 分 类,双侧性: 慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 肿瘤,临 床 意 义,机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,湿 啰 音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿 啰 音 的 特 点,按支气管口径的大小和腔 内渗出物的多少分为: 捻发音 细湿啰音 （发生于吸气晚期） 中湿啰音 （发生于吸气中期） 粗湿啰音 （发生于吸气早期）,湿 啰 音 的 分 类,大 水 泡 音（粗湿啰音）,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。,中 水 泡 音（中湿啰音）,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。,小 水 泡 音（细湿啰音）,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而 互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,捻 发 音 的 机 制,捻发音特点,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指 捻发的声音。 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末明显， 咳嗽后不消失。 生理性：老年人，长期卧床的病人。 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。 两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。 局限性-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。 细小湿啰音-支气管炎或细支气管炎。,湿 啰 音 的 临 床 意 义,语音共振(vocal resonance),产生方式和检查方法与语音震颤基本相同 与语音震颤不同的是并非用手触胸壁震动，而是用听诊器听声音。 正常情况下，听到的语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨。 语音共振一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。 语音共振减弱见于支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及肺气肿等疾病,语音共振,在病理情况下，语音共振的性质发生变化， 根据听诊音的差异可分为以下几种 ： 1支气管语音(bronchophony) 2. 胸语音(pectoriloquy) 3. 羊鸣音(egophonr) 4耳语音(whispered),语音共振,1支气管语音(bronchophony) 为语音共振的强度和清晰度均增加，常同时伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者,语音共振,2胸语音(pectoriloquy)是一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言词清晰可辨，容易听及。见于大范围的肺实变区域。有时在支气管语音尚未出现之前，即可查出,语音共振,3羊鸣音(egophonr)不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变，带有鼻音性质，颇似“羊叫声”。嘱被检查者说“yiyiyi”音，往往听到的是“aaa”，则提示有羊鸣音的存在。 常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及,语音共振,4耳语音(whispered) 嘱被检查者用耳语声调发“yi、yi、yi”音，在胸壁上听诊时，正常人在能听到肺泡呼吸音的部位，仅能听及极微弱的音响，但当肺实变时，则可清楚地听到增强的音调较高的耳语音。 对诊断肺实变具有重要的价值 。,产生机制： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。 特点： 1.性质粗糙，似两手背或两张皮革互相摩擦的声音。 2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。 3.最常听到的部位是前下侧胸壁。 4.变化快，短期内出现短期内消失。 5.常伴有胸痛。,胸 膜 摩 擦 音,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水胸膜高度干燥。,临 床 意 义,第四节、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,1，大叶性肺炎 2，慢性阻塞性肺疾病 3，支气管哮喘 4，胸腔积液 5，气胸,大叶性肺炎,大叶性肺炎,是大叶性分布的肺部炎性病变 病原体主要为肺炎链球菌 病理改变分三期： 充血期 实变期 消散期,多为青壮年 诱因：受凉、疲劳、酗酒后 寒战、高热（常是稽留热）、全身酸痛 患侧胸痛，呼吸加快，咳嗽，咯铁锈色痰,症 状,视诊：呼吸急促，鼻翼扇动，发绀 患侧呼吸运动受限 触诊：充血期：语音震颤稍增强 实变期：语音震颤明显增强 ，脉率增速 叩诊：充血期：浊音 实变期：实音 听诊：充血期：捻发音 实变期：支气管呼吸音， 语音共振增强，胸膜摩擦音,体 征,慢性阻塞性肺疾病,定义,慢阻肺一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。-2013GOLD 是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症,慢支并发肺气肿,病因：吸烟、反复呼吸道炎症、大气污染等 病理：支气管粘膜充血、水肿，腺体分泌增多，呼吸性细支气管远端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）过度膨胀、过度充气和容积增大，支气管平滑肌断裂肺气肿。,慢性咳嗽 咯白色黏液痰、脓痰 气短、胸闷,症 状,视诊：气短，发绀，颈静脉怒张、周围水肿 触诊：语音震颤可减弱，膈肌活动度受限 叩诊：有时过清音 听诊：散在的干、湿罗音，咳嗽后减少或消失。呼吸音、语音共振减弱,体 征,视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱 触诊：语音震颤减弱，心尖搏动难以触及 叩诊：过清音，肺下界下降，心浊音界缩小或消失，肝上界下移 听诊：呼吸音、语音共振减弱，呼气相延长，肺底湿罗音，心音减弱,肺气肿体征,支气管哮喘,支气管哮喘,是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性，引起广泛性可逆性气道阻塞 病理：小气道平滑肌痉挛、黏膜充血水肿、腺体分泌增加,多幼年、青年发病，季节性 常有过敏