皮肤性病学复习精品医学课件

皮 肤 Skin,皮肤是人体最大的器官 约占总体重的16% 成人的皮肤面积约为1.52 m2 其最基本功能是其屏障功能 使机体与外界环境隔离开来, 维持机体内环境的稳定,表皮 (epidermis) 真皮(dermis) 皮下组织(subcutaneous tissue) 皮肤附属器(skin appendages) 皮肤脉管、神经、和肌肉,皮肤的构成,皮肤的基本结构,表皮 Epidermis,构成表皮的四种基本细胞类型 角质形成细胞（Keratinocytes） 黑素细胞（Melanocytes） 郎罕氏细胞（Langerhans cells） 默克尔细胞（Merkel cells),表皮的结构,基底层 basal cell layer 棘层 stratum spinosum 颗粒层 stratum granulosum 透明层 stratum lucidum 角质层 stratum corneum,表皮由内向外依次分为:,基底细胞层 表皮最下一层柱状或立方状的细胞 细胞分裂仅发生在本层 50%细胞进入分裂相，并不断向表层演变，产生新的表皮细胞 可看作表皮的“干细胞（stem cell）” 表皮下基底膜带 （subepithelial basement membrane zone, BMZ） 连接：半桥粒 渗透 屏障,位于基底层上方，由410层细胞构成 角质化（Keratinization）起始于本层 结构特点： 细胞间桥( intercellular bridges）明显而呈棘刺状 张力细丝逐渐增多 浅层棘细胞可见角质小体 （卵圆形、直径200300nm、有包膜的颗粒） / desmosomes) are extensions from keratin within the keratinocytes Functionally they hold the cells together,棘 层（Stratum Spinosum）,颗粒细胞层Stratum Granulosum,位于棘层上方，由2-4层梭形细胞组成 颗粒层细胞继续分化 细胞中含有较多大小不等、形状不规则、嗜碱性的透明角质颗粒,透明层 Stratum Lucidum,仅见于掌跖等角质肥厚的表皮 有人将其归为角质层的一部分 是角质层与颗粒层之间2-3层扁平、境界不清、无核、嗜酸性、紧密相连的细胞 防止水及电解质通过的屏障,角质层 Stratum Corneum,由5-10层死亡的扁平角质细胞组成 上方角质层细胞桥粒消失 ，故易于脱落 角质层较坚韧，对理化及生物因素均有防护作用，是人体很重要的防护层,表皮最主要的组成细胞（80%） 起源于外胚层 具有产生角质蛋白（keratin）的特殊功能 在皮肤免疫功能中起重要作用 当其在表皮中分化并向上移动时，细胞形态亦发生变化:其形态逐渐变扁平，胞核逐渐消失,角质形成细胞,黑素细胞 Melanocytes,位于基底层中，约占基底细胞的10% 表皮黑素单元 epidermal melanin unit： 每个黑素细胞借助树突可与大约10-36个角朊细胞接触，向它们输送黑素颗粒，此结构称。 结构特征：含黑素小体，无张力细丝 功能：产生黑素，遮挡、反射紫外线，保护深部组织免受辐射损伤,朗格汉氏细胞 Langerhans Cells,位于棘层内，占该层细胞的3%5% 超微结构特征： 胞浆内存在剖面呈杆状或网球拍状的Birbeck 颗粒，又称Langerhans，颗粒 起源于骨髓，属单核-巨噬细胞系 是皮肤内的专职抗原递呈细胞：具有识别、吞噬、加工、递呈抗原的作用，在免疫应答传入支中具有重要功能，是皮肤免疫防御的重要防线,真 皮 Dermis,分层：乳头层、网状层 来源：中胚层 组成：纤维、基质、细胞,皮肤附属器 skin appendages,毛发与毛囊 hair and hair follicle 甲 nails 小汗腺 eccrine sweat glands 顶泌汗腺 apocrine sweat glands 皮脂腺 sebaceous glands,毛发的生长呈周期性： 生长期、退行期、休止期 毛发由角化的上皮细胞构成 , 分为： 长毛、短毛及毳毛,毛 发 Hair,汗 腺 sweat glands,遍布全身，以掌跖、腋、额为多 分泌活动受环境温度和精神因素的影响 功能：分泌汗液、调节体温 分布于腋窝、乳晕、外阴等处 分泌活动受性激素的影响 新鲜分泌物无臭，但被某些细菌分解后，可产生有臭味的物质（短链脂肪酸和氨）,Skin Appendages,小汗腺,顶泌汗腺（大汗腺）,皮脂腺 Sebaceous Glands,属全浆分泌腺；除掌跖外，分布于全身 功能：分泌皮脂， 以润泽皮肤、毛发，抑制微生物生长 皮脂溢出部位 头面、胸背上部等处皮脂腺较多，称,Skin Appendages,皮肤的功能,保护作用 感觉作用 体温调节作用 分泌与排泄作用 皮肤的吸收作用 皮肤的代谢作用 皮肤的免疫作用,影响吸收的因素,皮肤的结构和部位 正常皮肤：皮肤薄、血管、皮脂腺丰富部位易吸收 吸收由易到难顺序： 阴囊 前额 大腿内侧 上臂屈侧前臂 四肢伸侧 掌跖 异常皮肤:角质层破坏可使吸收能力增加 角质层的水合程度 水合程度越高，吸收能力越强 被吸收物质的理化性质 性质：脂/脂溶性物质易吸收，水溶性物质不易被吸收部 浓度：浓度高易吸收（强酸除外） 剂型：硬膏软膏水溶液粉剂 外界因素 温度 高易吸收 湿度 高易吸收,症状与体征,症状 Subjective Symptoms 即患者主观感受到的不适。 瘙痒、疼痛、烧灼感 、麻木感 体征 Cutaneous signs 即皮肤损害，亦称皮损或皮疹，是指可以通过视诊或触诊检查出来的皮肤粘膜及其附属器的改变 皮损类型 原发性损害（primary lesion）： 是由皮肤病理变化直接产生的结果，对皮肤病的诊断和鉴别诊断具有特别重要的价值 继发性损害(secondary lesion)： 由原发损害演变、搔抓、感染、药物干预等所产生的进一步损害,症状与体征,各种原发皮损、继发皮损的概念 原发性损害（primary lesion） 斑疹、斑块、丘疹、风团、水疱、脓疱、结节、囊肿 继发性损害(secondary lesion) 糜烂、溃疡、鳞屑、浸渍、裂隙、瘢痕、萎缩、痂、抓痕、苔藓样变,尼氏征（Nikolsky sign） 牵拉患者破损的水疱壁时，可将角质层剥离相当长一段距离 推压两个水疱中间外观正常皮肤，角质层很容易被擦掉，露出糜烂面 推压患者未发生皮损的正常皮肤，角质层可被剥离 手指压于水疱上，见水疱内容物随表皮隆起而向周围扩散,皮肤划痕试验 皮肤表面用钝器以适当压力划过，出现 3-15秒：划过处出现红色线条 15-45秒：红色线条两侧出现红晕 1-3分钟：划过处隆起、苍白风团状线条,银屑病三联症 刮除银屑病皮损处鳞屑，出现 呈层鳞屑刮除，如轻刮蜡滴 刮去银白色鳞屑后见淡红色半透明薄膜 剥去薄膜可见点状出血,糖皮质激素 glucocorticoid,药理作用：“抗炎、免疫抑制、抗细胞毒、抗休克、抗增生” 适应症： 变态反应性疾病（中重度）：重症药疹、过敏性休克、接触性皮炎、急性荨麻疹等 自身免疫性疾病：结缔组织病：SLE、皮肌炎、硬皮病；大疱性皮肤病 带状疱疹：短期、小剂量、短疗程；在应用特效抗病毒药物前提下应用 某些顽固难治的皮肤病可试用 不良反应： 诱发加重感染；消化道黏膜损害；肾上腺功能减退、水电解质紊乱、骨质疏松、缺血性骨坏死、神经精神症状、 诱发或加重糖尿病、高血压、白内障 长期大量应用常见药物性柯兴氏综合征 长期外用：皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素异常等 还可引起痤疮、毛囊炎、真菌感染、激素依赖性皮炎等,外用药物的治疗原则,一、正确选用外用药物的种类， 根据：病因、发病机制 病理变化 自觉症状 二.正确选用外用药物的剂型， 单纯瘙痒无皮损者可选用乳剂和酊剂 三. 详细向患者解释用法和注意事项。 针对患者性别、年龄、既往用药反应等向患者解释使用方法、使用时间、部位、次数和可能出现的不良反应及处理方法,病毒及其所致的皮肤病,病毒种类,所致疾病,病毒核酸为DNA 人乳头瘤病毒 寻常疣、扁平疣 单纯疱疹病毒 单纯疱疹 传染性软疣病毒 传染性软疣,病毒种类 所致疾病,病毒核酸为RNA 柯萨奇病毒 手足口病 麻疹病毒 麻疹 风疹病毒 风疹、风疹综合征,DNA病毒,RNA病毒,单纯疱疹Herpes Simplex,病因 单纯疱疹病毒型口、眼、面部皮肤黏膜疱疹 单纯疱疹病毒型引起生殖器、腰以下皮肤黏膜疱疹 临床表现 簇集性水疱，易破溃 皮肤 与黏膜交接处或光滑部位发病 伴灼热、刺痛、瘙痒 可反复发作,带状疱疹 Herpes zoster,定义 是一种累及周围感觉神经及其支配区域皮肤的 病毒性皮肤病 潜伏水痘-带状疱疹病毒激活引起 临床特征 红斑基础上群集性水疱 单侧发病，带状排列 伴有神经痛 少数病例合并中枢神经系统或内脏带状疱疹 多数可获终生免疫,临床类型 Clinical types,带状疱疹 簇集性水疱、单侧发病、带状排列、伴有神经痛 特殊类型 眼带状疱疹 播散性带状疱疹 Ramsey-Hunt 综合征 顿挫型带状疱疹 内脏带状疱疹,Ramsey-Hunt 综合征 病毒累及膝状神经节引起 影响面神经的感觉纤维和运动纤维 皮疹特点 面瘫-ipsilateral(same side) facial paralysis 耳痛-pain of the ear 外耳道疱疹-blisters of the external ear,人类乳头瘤病毒感染 Human papillomavirus infection,由人类乳头瘤病毒（Human papilloma virus ,HPV）感染引起的皮肤或粘膜上皮增生物。 HPV类型与临床表现具有相关性，可形成潜伏感染、亚临床感染、各种疣、良性肿瘤或恶性肿瘤,寻常疣 Common warts,接触传染，HPV 2 型引起多见，少数为1，4，7 ，41型引起 2/3患者在2年内自发消退 好发于手部，尤其是手指；甲旁疣多见于有咬手习惯的儿童。其余者见于头皮、下颌、口唇、四肢以及外耳道等任何部位 皮损为针头至1cm大小污灰色半球性丘疹，表面粗造似花蕊状，可见黑色小点，皮纹消失 可自身接种，依接触方式不同导致接触感染部位的差异。瘙抓能引起周边发病，咬手可引起口唇和甲周感染,扁平疣 Flat warts,接触传染，HPV 3 型引起多见，少数为 10，27，41型引起 儿童和青少年多见 皮损为2-4mm扁平丘疹，肤色、淡红或淡褐色，通常多发 可自身接种，造成线状发疹（Koebner 现象） 多见于面、手背和前臂，少数患者躯干也见皮损 通常无自觉症状，如皮损发红、高起和出现瘙痒，为痊愈指征,传染性软疣,临床特点 病因：传染性软疣病毒引起，可自体接种 发病年龄：多见于儿童、青少年 皮损特征： 绿豆大至豌豆大半球形丘疹，表面蜡样光泽，灰白色或珍珠色，中央脐窝状凹陷，内有白色乳酪样软疣小体 散在，互不融合，有时微痒 发病部位：躯干、颜面，少数累及黏膜,真菌性皮肤病 Diseases resulting from fungi and yeasts,定义 由病原性真菌和条件致病真菌引起的皮肤、粘膜以及附属器感染性疾病 真菌概念 真菌是广泛存在于自然界的一类真核细胞生物，有真正的细胞核和细胞器，不含叶绿素，以寄生和腐生方式吸取营养，能进行有性和无性繁殖。真菌的基本形态为单细胞个体（孢子）和多细胞丝状体（菌丝）。 根据菌落形态不同，真菌可分为酵母菌和霉菌两大类。,真菌病的分类 Classification of Mycosis,浅部真菌病 头癣、体股癣、手足癣、甲癣和甲真菌病 皮肤、粘膜念珠菌病 叠瓦癣、花斑癣等 深部真菌病 深部念珠菌病 隐球菌病 曲霉菌病、毛霉菌病、马尔尼菲青霉菌病 孢子丝菌病 着色真菌病、暗色丝孢霉病,头癣 Tinea Capitis,定义 毛发和头皮的真菌感染性疾病，以皮肤癣菌常见，少见由白念珠菌引起 提示：头癣必须是毛发与头皮同时感染，单纯头部皮肤皮肤癣菌感染仍为体癣 临床分类 黄癣 白癣 黑点癣,三型头癣的临床特征 Clinical features of tinea capitis,体癣和股癣 Tinea corporis and tinea cruris,体癣 发生在除头皮、毛发、掌跖、腹股沟、臀部、外阴及肛周以外光滑皮肤上的皮肤癣菌感染 股癣 发生在腹股沟、会阴、肛门周围以及臀部皮肤的皮肤癣菌感染,手癣和足癣 Tinea Manus and Tinea Pedis,定义 皮肤癣菌侵犯手掌、足跖或指（趾）间光滑皮肤引起的感染分别称为手癣、足癣 若皮损单独发生在手足背面称为体癣 临床类型：水疱鳞屑型、角化过度型、浸渍糜烂型,甲癣和甲真菌病,甲癣 (Tinea Unguium) 指由皮肤癣菌如毛癣菌、小孢子菌或表皮癣菌侵犯甲板造成的感染 甲真菌病(Onychomycosis) 指由各种真菌（皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌）引起的甲板或甲下组织感染， 甲真菌病涵盖了甲癣 临床类型 白色浅表型 甲板浅层点状或不规则状白色混浊 远端侧位甲下型 远端及侧缘甲增厚、灰黄混浊，表面凹凸不平或破损 近端甲下型 甲板月和甲根不粗糙肥厚、凹凸不平或破损 全甲毁损型 全甲破坏，灰黄、灰褐、增厚、甲屑堆积，甲板部分或全部脱落,脓疱疮 Impetigo,定义 是由金葡菌或 / 和乙型溶血性链球菌引起的一种急性化脓性皮肤病 临床类型 寻常型脓疱疮 大疱型脓疱疮 深脓疱疮,葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 SSSS,又称新生儿剥脱性皮炎或金葡菌中毒性表皮坏死松解症 病原体：噬菌体II组71型金葡菌 发病机制：表皮松解毒素经血行运送至远隔部位引起 好发人群：新生儿，偶见于成人 发病部位：始发于口腔、眼周，12日可扩展全身 典型皮损 全身泛发性红斑、斑片 松弛性大疱 大片表皮剥脱，疼痛明显 尼氏征：阳性 全身症状 发热、呕吐等,疥螨引起的接触传染性皮肤病 直接 / 间接接触传播 病史：疥疮接触史或集体成员感染史 好发部位：皮肤薄嫩处，eg：指缝、下腹、外阴 皮损 基本损害：针头至粟粒大小丘疹、丘疱疹、疱疹 特征性损害：为隧道和疥疮结节 继发损害：抓痕、血痂等 症状：自觉剧痒，夜间尤甚,疥疮 Scabies,接触性皮炎Contact Dermatitis,定义 由于皮肤、粘膜接触刺激物或致敏物后，在接触部位所发生的急性或慢性炎症反应 类型 刺激性接触性皮炎 Irritant contact dermatitis 变应性接触性皮炎 Allergic contact dermatitis,刺激性和变应性接触性皮炎的比较,湿疹 Eczema,是一组炎症性皮肤病，临床表现为瘙痒、红斑、脱屑、群集性丘疱疹、渗出、糜烂、苔藓样变等。急性期以丘疱疹为主，有渗出倾向；慢性期苔藓样变为主，易反复发作 湿疹的临床分期 急性湿疹：急性发病，皮疹呈多形性，红斑、丘疹、丘疱疹、小水疱、融合成片，常因搔抓形成点状糜烂，明显浆液性渗出 亚急性湿疹：急性湿疹减轻或处理不当或慢性湿疹加重所致，表现为点状或小片状渗出，皮损较干燥，可见痂屑 慢性湿疹：表现为苔藓样变，常由急性湿疹、亚急性湿疹迁延而来，少数开始即呈慢性,急性湿疹与急性接触性皮炎鉴别 慢性湿疹与慢性单纯性苔藓鉴别 手足部湿疹与手足癣鉴别 P108表,异位性皮炎,又称异位性湿疹或遗传过敏性皮炎 具有哮喘或过敏性鼻炎的家族史或个人史 血清IgE水平升高 病程 婴儿期（出生-2岁） 儿童期（3-11岁） 青少年期或成人早期（12-20岁） 相关特征性疾病：皮肤干燥症、毛发苔藓、白色糠疹、手足皮炎、眶下褶、眶周黑晕、掌纹症,荨麻疹 Urticaria,是由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的局限性水肿反应。 以暂时性、水肿性斑块-风团为其特征，周边可绕以红晕或潮红，伴剧烈瘙痒 严重时可出现呼吸系统、消化系统或和心血管系统症状 急性荨麻疹 慢性荨麻疹 病程超过6周 特殊类型荨麻疹 皮肤划痕症、压力性荨麻疹、 冷性荨麻疹（家族性冷性荨麻疹、获得性冷性荨麻疹） 胆碱能性荨麻疹日光性荨麻疹,药疹 Drug Eruption,药疹又称药物性皮炎 指药物通过各种途径，包括口服、注射、吸入、栓剂、冲洗、灌注、含化、哺乳、漱口、滴眼、滴鼻等进入机体所引起的皮肤粘膜炎症反应。 任何药物在一定条件下，都可能引起本病，常见的有： 抗生素类 磺胺类 解热镇痛类 镇静催眠 /抗癫痫药 异种血清制品及疫苗 各种生物制剂,交叉过敏和多原过敏,交叉过敏(cross-sensitization) 由一种药物可引起过敏反应，以后由另一种或多种与初次过敏物在化学结构上相似，或由于代谢中转换的产物在免疫化学上与初次过敏原结构相似或一致的药物而引起的同样的过敏反应。 多原过敏(polysensitization) 对除一种药物过敏外，而且对多种化学结构上无相似之处的多种药物过敏反应。,临床类型 Category of Drug Eruption,麻疹/猩红热样 荨麻疹/血管性水肿型 固定性药疹 多形红斑型,重症多形红斑型 剥脱性皮炎型 中毒性/大疱性表皮松解型,轻 型,重 型,其它类型 （湿疹型、光感性、紫癜型、痤疮型、药物超敏反应综合征等）,银屑病,为一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病 典型皮损为覆有多层银白色鳞屑的红色丘疹或斑块 依据临床类型不同还表现为蛎壳状、地图状、点滴状、红皮病和小脓疱等多种疹形 临床类型 寻常型银屑病 银屑病性关节炎 红皮病型银屑病 脓疱型银屑病 泛发性脓疱型银屑病 掌跖脓疱型银屑病,临床表现-典型皮损,覆有多层银白色鳞屑的红色丘疹或斑块 但形态变异较大，基本特征包括 边界清楚 表面覆盖非粘着性银白色鳞屑 薄膜现象 点状出血，即Auspitz sign Koebner现象 Koebner现象是指外观正常的皮肤在创伤、抓伤、注射或针刺等刺激后发生与原发皮肤病性质相同的皮损，也称同形反应 甲损害 点状凹陷、甲床肥厚和甲剥离，,痤疮 Acne,概 述 为毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位，以粉刺、炎性丘疹、脓疱、囊肿、结节和瘢痕为临床特征，重者造成毁容 年龄：各年龄段人群均可患病，青少年发病率高 好发部位：脂溢性部位如面部、颈部、躯干上部 病程：慢性，时轻时重。有自限性，部分患者至中年期逐渐缓解。可遗留色素沉着、肥厚性或萎缩性瘢痕。,病因与发病机制,痤疮为多因素疾病，发病机制较复杂 雄激素 皮脂分泌增多 毛囊皮脂腺开口处过度角化 痤疮丙酸杆菌感染 遗传、免疫、内分泌障碍等因素 部分患者发病与使用化妆品、药物（如雄激素、糖皮质激素、卤素）等因素有关,四大原因,痣细胞痣,根据痣细胞在皮肤内位置不同，可分为 交界痣 皮损扁平 痣细胞巢位于表皮下部或向下突入表皮 混合痣 皮损略高起皮面 痣细胞巢位于表皮内和真皮内 皮内痣 乳头瘤样和几乎所有半球形和带蒂皮损 痣细胞巢位于真皮内,基底细胞癌,是一种起源于表皮及其附属器基底细胞的恶性上皮肿瘤。本病恶性程度低，亦称基底细胞上皮瘤 特点：恶性程度低 生长缓慢，有局部破坏性，极少转移 临床类型 结节溃疡型 表浅型 硬皮病样型或硬化型 色素型 纤维上皮瘤型,Bowen病（原位鳞癌）,亦称原位临床细胞癌 为发生于皮肤或粘膜的表皮内鳞状细胞癌 典型皮损 孤立性、界限清楚的暗红色斑片 表面覆有角化过度性鳞屑、结痂和渗出 皮损缓慢扩大,鳞状细胞癌,简称鳞癌，是表皮角质形成细胞的恶性肿瘤 临床表现 菜花样型 溃疡型,黑素瘤又称恶性黑素瘤，简称恶黑。是起源于黑素细胞和痣细胞的恶性肿瘤 恶性度高，预后差 临床类型 肢端雀斑痣样黑素瘤 恶性雀斑痣样黑素瘤 结节性黑素瘤 表浅扩散性黑素瘤 ABCD法则 皮损不对称（Asymmetry） 皮损边缘不规则 (Border irregularity) 皮损色泽多样 (Colour variegation) 直径大于0.6cm (Diameter),黑素瘤,性传播疾病,定义 性传播疾病（简称性病）是一组通过性接触、类似性行为及间接接触传播的传染性疾病； 不仅可在泌尿生殖器官发生病变，还可侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官 。,STD的传播途径 性行为 同性或异性间性行为是主要传播方式 间接接触 血液和血液制品 母婴垂直传播 胎盘、产道、母乳 医源性 器官移植、人工授精 其他,梅毒,由梅毒螺旋体引起的一种慢性