心律失常的诊断和治疗课件

心律失常的诊断和处理,分 类,按心率快慢分 1. 缓慢性：AVB、SSS 2. 快速性：室上性、室性 按机理分： 1. 冲动形成异常 2. 冲动传导异常 部位分,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,快速心律失常的发生机理,折返机制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT 自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏 触发活动 1. EAD：低K+、心动过缓、药物TdP 2. DAD：Ca2+超载极短联律间期VT,辅助检查,常规心电图 动态心电图 食管心房调搏 心内电生理 病因检查,心电图的特点,QRS波的时限 ST段和T波的方向 P-R间期 早搏后代偿间期 ST段抬高抑或降低 P波与QRS波的关系,窄QRS波心动过速,窦性心动过速 SART(SNRT) AT Af AF AVNRT AVRT,窄QRS波心动过速的鉴别,P波和QRS波的比例关系 P波和QRS波之间的时间关系 P波形态 心房逆行激动顺序 心动过速是否依赖AVN,宽QRS波心动过速,室性心动过速 室上速伴束支阻滞 室上速伴差传 逆传型AVRT 60%-70%为VT，如果存在器质性心脏病，则80%以上为VT,Brugada四步法,鉴别VT和SVT伴差传 V1-V6都不呈RS型 任一胸导RS间期100ms 是否存在室房分离 V1和V6是否呈室上性图形,支持VT的其它依据,V1-V6一致向上或向下 室性融合波 QRS140ms CLBBB时QRS160ms 电轴极度左偏 有器质性心脏病依据 血流动力学障碍,快速心律失常的治疗原则,病因治疗 针对病理基础的治疗 针对心律失常本身的治疗,心律失常的治疗目的,缓解症状，改善生活质量 预防心律失常引起的死亡，延长寿命,抗心律失常治疗的注意事项,心律失常的发生部位、类型、心率、心律 心律失常的危险程度 心脏和机体的基本状况 心律失常治疗的风险：负性频率、传导、肌力、致心律失常作用及其它副作用,快速心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道 a： 奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD） 类：-B 类：K+通道阻滞剂 类：CCB,抗心律失常药物（2）,洋地黄 ATP MgSO4 KCl,抗心律失常药物的联用,同一类药物不合用 可考虑的联用 洋地黄 + 、类,抗心律失常疗效-Holter,室性早搏 60-70% 非持续性室速90% 持续性室速消失,致心律失常作用-Holter,室性早搏增加4倍 成对室早、非持续性 VT 增加10倍 非持续性 VT持续性 VT,致心律失常作用-EPS,更容易诱发 难以终止 原不能诱发，现可诱发,并非致心律失常作用,药物剂量过大、中毒 心律失常自行变异 心肌缺血或加重 电解质紊乱 抗心律失常药物已停止,窦性心动过速,继发于其它情况，IST为原发性 以治疗原发病为主 可适当应用-B IST可进行RFCA,AF的治疗,为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、类 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA,房 颤 的 分 类,持续时间： 1. 急性：新近发生(48h)、永久性 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢 f 波大小分,房颤的发生机制,折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤,房颤的治疗,病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA,预激合并房颤,房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA,室上性心动过速的治疗,终止 1. 兴奋迷走神经 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 3. 电复律 预防 治愈：RFCA,非阵发性交界性心动过速,加速性交界性自主心律 自律性增加所致 70-130次/分钟 多见于洋地黄中毒,室性心律失常,室性早搏 VT TdP 长 Q-T 综合征 极短联律间期 VT VF Vf,室性心律失常恶性程度评价,室性心律失常类型 急性情况：AMI、低K+、洋地黄中毒、锑剂中毒 慢性器质性心脏病 对血流动力学的影响,室性心律失常恶性程度分型,型-绝对恶性：Vf、VF、TdP、多形性VT 型-中间型：Lown 以上 型-非恶性（良性）,Vf、VF的治疗,电除颤 A、B、C、D、E、F ICD,室性心动过速,非持续性室性心动过速 持续性室性心动过速 特发性室性心动过速 束支折返性室性心动过速 特殊类型室性心动过速,室性心动过速的治疗,补钾 MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、 -B 电复律 手术 RFCA ICD,特殊类型室性心动过速,TdP 长 Q-T 综合征 极短联律间期 VT 非阵发性 VT,尖端扭转性室速,低钾、心动过缓、药物、先天性 U波 Q-T延长或正常 室速图形上下交替出现,TdP的治疗,停用抗心律失常药物 应用 MgSO4 补钾 蜕变为Vf、VF：电除颤 心动过缓：加快心率、起搏器,长 Q-T 综合征,先天性：-B、颈交感神经节切除、ICD 获得性：同 TdP,极短联律间期 VT,联律间期300ms 异搏定敏感性 VT 多形性室性心动过速 无U波、Q-T正常 异搏定、电复律 ICD,非阵发性室速,加速性室性自主心律 缓慢型室性心动过速 多见于AMI溶栓再通后 自律性增加所致 频率60-100次/分钟 通常无症状 无需治疗，不影响预后,射频导管电消融,AVNRT AVRT AF VT,Af AT IST SNRT,RFCA的难题,病理性室性心动过速