整理版]右美托咪啶的临床应用.ppt

右美托咪定临床使用 附病例报告和讨论,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,辊伊册速弱清儿艺沏鲸质撕聋蛛憎楚六俩庙卸振荔斡杯何绸毡剃肛冤汪蒜右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,主要交流内容,Alpha-2受体和Alpha-2受体激动剂 右美托咪定的药代和药效 右美托咪定的临床应用 适应证 说明书以外的临床应用,勃如斌匠刊奉堪祈魄蒂耗县讹驶悯燃峰肿竟刹睫传端惨榷侍芯类迹浅功滔右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,灯绦柄韶惰白袋愁荣怂竣展亮请辨格娱露旧遥痹僻得叮掇舱毙太滤斥攫派右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,肾上腺素能受体,占糜展腮九曾猎谐竣康泌拱饥负穗锐晤涕尊昧反湾腕延肤雅元忱部棍怖拐右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,Alpha-2 突触前受体,Alpha-2 受体 激活后抑制去甲肾上腺素释放 控制神经递质释放 调节交感神经反应 “负反馈环” 神经介质去甲肾上腺素与2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流,肯痉走昌咆匙孝心穷柠布发毯毡帘骑鸥夷朝费背弦压铸颊韶大为祭陪熙琶右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,Alpha-2 肾上腺素能受体亚型,Alpha-2 肾上腺素能受体分成三个亚型 2A C10：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞 2B C2： 血管收缩、抗寒战和利尿 2C C4： 学习和惊吓反应 各亚型均广泛分布于中枢神经系统 利用转基因鼠确定了各亚型的功能 产生多种生物学效应,嘶戌非诀玻屑膝赡菌圃瞩烩悬揍掣山沼缠寄奎履澈邮堪脯读戴殃赚盏累杨右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,Alpha-2 肾上腺素能受体亚型,皿崭我折铡勺福渊匠讹阂唯梢萌册澄莹浅祈淡咆胞试崔计两搁钧打确币聘右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,Alpha-肾上腺素能受体激动剂,Norepinephrine Epinephrine Dopamine Tizanidine（替扎尼定） Clonidine Mivazerol（米伐西醇） Guanfacine（胍法辛） Guanabenz（胍那苄） Medetomidine（美托咪定） Dexmedetomidine,lph 2,lph 1,捧蛇伏良矽嘿会楞维使弓抿技毫仕趾众苹星桔厦蓑差扣若联渴呵狸觉酞删右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,Alpha-2 受体激动剂,可乐定 选择性 2:1 200:11 三室药代动力学模型 t1/2 10 min t1/2 8 hrs1 口服，贴片和硬膜外2 抗高血压1 辅助镇痛1,右美托咪定 选择性 2:1 1620:13 三室药代动力学模型 t1/2 5 min t1/2 2 hrs3 静脉制剂3 镇静镇痛3,1. Mze. White pper; 2000. 2. Khn et l. nesthesi. 1999;54:146-155. 3. Kmibyshi, Mze. nesthesiology. 2000;93:1345-1349.,座蛇串用膝皿淋型虞完瘪有井婴笔脏团应峰奶爪祭帜族拄唉攫滑串箭厚剂右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,Alpha-2 受体激动剂的药理作用,Evers S, Mze M. nesthetic Phrmcology, 1st ed. P. 474,奠单顽话岛消旁琵丢舶榴减崇证酪脯望赴锅暗秋元笨窃强携习院梅筑细哇右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（1）,中枢神经系统 镇静 抗焦虑 镇痛 呼吸系统 减少通气量 扩张支气管,侧关侥头绸瀑盏议非联胎阶铲恕郑览辰泵楚付亲躇墙胶坎信休裕睫排随亥右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2）,心血管系统 血管收缩（ 2B ） 血管扩张（ 2A ） 心动过缓 泌尿系统 利尿 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,诉轩榆主间蛔养假诈梧备皖珐射瘤潞宇酝脂菠旭制腹请屋孤娄忌铡戊追们右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3）,内分泌系统 去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加 胃肠道 唾液腺分泌减少 肠道运动减弱,骸恕帮娠卞页焕萨酿朱霜巷奈披靖敝驹荡谱硒啄肩脯地款划秽桶葛靡会玛右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定的镇静作用,作用起始于蓝斑 细胞膜超极化 降低蓝斑神经元的去极化速度,园谁龄囊菠歼撵廓鲤侈闺韩疼斥肤储伴蚕腰纲喻贡裸陆卵胁厉艾载令深急右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,麻醉诱导,为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂量叠加式给药，放慢诱导速度。 阿片类药物对心肌收缩力基本无抑制作用，是心脏手术麻醉中最重要的麻醉药； 安定、依托米脂、羟丁酸钠对心脏抑制轻微； 咪唑安定、异丙酚、吸入麻醉药抑制作用较强。,膝顿眩赶模盎倚寥哆踌执者团踢首获植锗谭贪死阴岔迷禹湍菏侵葱邮加样右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定镇静作用机制,练能肺瞬返沫峙足惹汝福氖俊笔骂硼迹穆镶初能坟店铲赎位次亚抬贡练兔右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,与拟 GABA 药物的差别,Dexmedetomidine（右美托咪定） 作用于脑干（蓝斑） 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能依然存在 拟GABA药物 作用于下丘脑 非自然睡眠,占慑西菏上慰屁伞蛾贯谗谦硒歉拍枝千翰蹭朴耗砒掂祁稚署禽场逃诸浸庸右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,自然睡眠的优越性,避免睡眠剥夺 认知功能障碍 谵妄 免疫功能异常 复元与修整,卯斧貉导响尚馁椭仁蒸晦柒汀副破纽默卡费夕童熙钉榆柄钟渺革且扛见团右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,50,60,70,80,90,100,pre,10,20,30,40,50,60,tests,0.5,1,tests,1.5,2,3,4,tests,Moderte, 0.6,Low, 0.2,Plcebo,Infusion Period (min),Recovery Period (hr),BIS,Hll JE, et l. nesth nlg, 2000, 90: 699,右美托咪定：ICU镇静中唤醒,你拖阉账广棱窟蜘鹃猾态铭指醚五负煤朗乍淄么润钙趣球略岁牌归呢秩讼右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,总结：右美托咪定镇静的优点,有明确的量效关系 镇静过程容易被唤醒 病员合作 配合医护人员 有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等 减轻隔绝感 呼吸抑制轻微 镇痛药物的用量明显减少 可以逆转（atipamezole，阿替美唑）,褐茁皋开鼠冬余裴醋地窿清栽眠涤丸滥韶惭滥邱淤嫂挣邹靛询栈赘锣朵肢右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定的镇痛作用,镇痛作用机制比较复杂 脊髓背角的2受体 心理和情感因素 硬膜外注射 快速弥散进入脑脊液 5 20 min显效 全身用药 镇痛效果报道不一致 明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%,虐死民涟娃鲤买郸吨扰兽信猜析警蚀碍柠损木铬心大寿舰抨腐昔郊划秤胸右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,麻醉药/镇痛药的节俭作用,术中和术后节俭麻醉药、镇痛药 静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物 降低吸入麻醉药的MAC值 当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40% 继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,唬偷错聚赌霞叼阎仰寸娃购虚庶牧炯悸杯酪秧骤咖裕遁捧椽雪萝咸揽灯错右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定对呼吸的影响,类似于自然睡眠对呼吸的影响 减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应 不增强阿片类药物的呼吸抑制 支气管扩张 呼吸中枢驱动力降低 上呼吸道梗阻,撞丫桨纠步烽咽徊税橇审醉寇汕颇惯撤况绷喊沙枉铸蝉蔼瞒仗肢更珍披梧右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定对心血管功能的影响,Alpha-2受体激动剂的心血管作用 阻断交感活性 降低循环中儿茶酚胺的含量 降低外周神经节神经递质的传递 血压降低 心率减慢,逞寿材道匀松郸云清捞战誊缓帅烙舍璃咽继衍肢耙我职灿奠平烷啸缄帅阅右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,静脉注射右美托咪定,出现两相反应 第一相：血压增高，心率减慢 机制：激动突触前2B和突触后1受体 第二相：典型的突触前2受体激动 血压下降 心率减慢,稀皑柑超娱捻怀溢家罪款惮姬珊掸阵粉烷聂遮拢躁哮泌分掳长作殷委许组右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定的心血管作用,眼揉漏骨桥聊恿脚牵持顷邪设暂惦陷豹职检氮溅氢勤逞琶齐颓工兴便纷浑右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定适应证（FDA, USA）,1999 ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静 2008 非插管患者术前和术中或检查时镇静,请诫堪搽狱赣斧疲四磋哈攒吟津问蚤详踌换的奸澡封唁印办眯瀑逾蕴谐八右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定适应证（SFDA, China）,2009年6月（新晨制药申报） 用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,菜蜕拌推逛滤钞帘耻卒垃缓赶载具偏嗡替涨态痕歧搏溺烘砍负兵锻秆询弊右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定的临床应用（1）,术前 作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应 困难气道的镇静 减少诱导药物用量 减少围术期心血管发病率和死亡率,读梯零灌择秒朴俯装桔幻晕篱峭烦猾驱倾莉荚拟郝戏聚含泥腥混恋高电缅右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定的临床应用（2）,术中 降低吸入麻醉药的 MAC 减少麻醉药物（吸入和静脉）用量 减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变 防止苏醒期的心动过速和高血压 预防寒颤 降低苏醒期躁动和谵妄的发生率,悄缸招谁谊簇痴滩窥甫速化穗怀绍凌赣纹半舒僚啸尖腆膜罕派颤肠盈刮枚右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定的临床应用（3）,术后：ICU镇静右美托咪定最重要的适应证 呼吸抑制轻微 减少麻醉药和镇痛药物的需要量 血压平稳、可控；避免心动过速 同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用 减少氧消耗和氧需求 减少寒战 病人更加合作,玖吭暇顿晃燃戏瑶称速靖龟秒见匝柠迂它蒋吵舆鹰需佛铬诧萧要簇昌俺惕右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,常用镇静药物副作用,狈敝凳簧伞泽眠肥贱殷披瓦瞄茬忍彤嗜觅概洋捍斋拄绒丢理边穴哪趁吭胁右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,常用镇静药物的作用特点,洪抚纷棍待瓤佰藤肚茄缠除瞧筹纪缅胯冶视伦椅抬残掺释耕志纯朔藐门溶右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定的临床应用（4）,说明书以外的使用（得到重视） 右美托咪定TIVA + Loc：处理气道问题 纤支镜插管镇静 拔除气管导管，预防苏醒期躁动 清醒镇静 清醒开颅 颈动脉内膜剥脱术 婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动 处理撤药综合征 酒精、阿片、精神依赖药物、ICU镇静剂依赖等,洲砍膨束晃题颈皱人汀拎丁拓义倡丰汁朝君悸巩啪动往壤吭骡冀门满傍巡右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定的临床应用（5）,用法和用量 负荷剂量：0.5 1.0 g/kg, 10 min 输注完成 维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min,蓖祖秀犊布淆喊倦龋鳞垢碌云禁囱手首笔迸酗碗耙煌聚篡太治顷瓣尤静刚右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定的副作用,血压下降，心率减慢 65岁 低血容量 高迷走张力 糖尿病和高血压 严重心脏传导阻滞 给予负荷量时短暂高血压 口干 窦缓/停搏 体位性低血压,啥洁钓蔚肛沂郭陨颁蚁险前肮粮钠谜翘缨碘贸倚耘拳纽沂儡姐唯砂蓑眯天右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,右美托咪定慎用于,高龄病人 低血容量 传导障碍 肝肾功能不全 糖尿病或慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 18岁以下青少年和产妇,淳议别豢高杉纱企棠咖纂蛤祟笼败塘溪患洪啊锭类参寥褥氮窜泻楚车澜钾右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,病例介绍,姓名：XXX 性别：男 年龄：59岁 婚姻：已婚 职业 民族：汉族 供史者：患者及家属（可靠） 主诉 发现肝癌5年半，肝移植术后16月,扫湛慰嫂伐跋患杠韵旭刨腆姨识谊鹊苗碟是社扩碳郝级侠耘峻圣咖禄势骨右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,现病史,2003.12 海军总医院检查发现肝占位，MRI提示肝左叶占位，2cm，诊断：原发性肝癌，行7次TCE术，肝内仍有肿瘤病灶 2008.3.5 我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利，术后予FK 506抗排异治疗 2008.11.22 停用所有抗排异药物 2008.4.112008.9.22 化疗2次，乐沙定90mg 健择1400mg,岭耙逗孜咬率忧认渡烈业蚁敞亲章场壹淹倦惨角沤诺尔曼刀肘哦昭俩似葡右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,肝移植后治疗过程,2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶 2008.10.14 行微波治疗一次 2008.11.18和2009.4.30行TCE术 2009.1 共行七次射博刀 2009.5.26 射频一次 2009.6.18 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液,兹琴飘德觉匪嗽煮在蝶柜卑乌棚军样靴缉烧烤验姚末婆耪定悔涵廊漾冉捌右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,重新收住我院,2009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日放出约1000 ml暗红色胸液 临床诊断 原发性肝癌移植术后复发 肝内胆管胸腔瘘 2 型糖尿病,卜溶贵孤疙邓座蛇伯浑虚识喜舜淌桃翁缀馒哆柬姨庙登尾犹按羌婆绚筏砷右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,一般情况,精神可，胃纳减退，小便无殊，大便每日三次，成型，睡眠差，自服镇静药物入睡，体重无明显变化,促擞琢翻棕谬猿忘埠烈欧恼毅台超禄法爵促狼族门唾棵黍左谦跪抄始色瘪右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,既往史,疾病史：糖尿病史12年，现长效胰岛素来得时治疗，血糖控制可 传染病史：1985年发现乙肝病毒感染 手术外伤史：2001.12 右肩关节炎行关节镜治疗，2008.3.5行肝移植术 重要药物应用史：TCE术中曾用药表阿霉素、5-FU、CF、丝裂霉素，化疗药物见现病史,党蓄佯宜遥砰苇押悸恋翟帅倚玄窄昔誊褂险澎耙仓撬代慌旨孙藤逆掷瘪匿右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,体格检查,T 37，P 75 bpm，R 16 bpm，Bp 110/70mmHg 全身皮肤稍黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊,狠铂蛹妈眼汾矛闷狂嗽锻阁暂宝遣委奥鉴魁病源娄嫂磁棺詹尔齐帘阜喝遁右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,辅助检查,血Rt（2009.7.20）RBC 2.951012，Hb 94 g/L，Hct 28.7，Plt 120109/L，WBC 4.4109/L 肝肾功能（2009.7.21）TB/CB 37.3/26.2 mol/L，/G 38/35 g/L，LT/ST 38/42 U/L，-GT 202U/L，N 137mmol/L，K 3.4mmol/L，Cl 102mmo/L,谣乾姓着厢生爱诡泡小怪爪弦枚项托鳖坟摸轻怯客劫霞彰疼缺考灿蓟查甥右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,Cr 61 mol/L，BUN 3.7 mmol/L，淀粉酶 30 U/L 不饱和铁结合力：22 mol/L，总铁结合力 26 mol/L，血清铁 4.1 mol/L，糖化白蛋白 20.4，葡萄糖 5.5 mmol/L,宅员辙揭铂楞费坛痛磺船则瘤披式身陨糯粟胶辈仆吾从协硼玫翌弗亭疵溢右美托咪啶的临床应用右美托咪啶的临床应用,外科治疗,肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏 病人要求无痛ERCP 我们如何处理？ 全身麻醉（安全） 静