曾昭耆合理解释各种检查结果.ppt

合理解释各种检查结果,曾昭耆 卫生部北京医院,男人应该多高？,“至少一米七” 男青年身高170cm以上是某些姑娘找配偶期望的标准 不是成年男性身高正常值的下限 1.7米，可能“不理想”、“不满意” 但不能认为“不正常” 实际上160-200cm或更大范围都可能正常,临床诊断主要依靠医生认真收集病史和仔细查体。但是在不少情况下，又离不开各种必要的辅助检查。医生应十分重视所取得的检查结果，但对那些检查报告，又应通过深入的临床思维加以分析，进行合理解释 临床医生需要具备一些与此相关的基本知识 ,一、所谓正常值,正常值是怎样得出来的？是从一个大样本中统计出来。其数据通常呈两头少中间多的“正态分布”，人为地截取其中大多数，就把它称为正常值。,例如：,3岁儿童身高的参考范围90-104厘米，但： 90cm侏儒症 104cm巨人症 身高不够，可能： 父母矮 孩子偏食、不喜欢运动、发育慢 ,尿蛋白 泌尿系统疾病 且超过正常上限150毫克/24小时 可能：剧烈运动、发热、受寒、精神紧张 为生理性蛋白尿,肝肋下可触及就是不正常吗？有报告称，大约有15%健康人的肝可触及 体重指数（BMI）有实用价值，但如不了解均匀肥胖/中心性肥胖的区别，在估计预后上就可能失当,二、年龄性别差异,许多正常值主要取自青中年人。随着人群老龄化和老年医学发展，发现有些数据随年龄增加有改变（心率减慢、血压增高、某些生化数值改变等） 有些在年轻人属于不正常的情况，如白发、秃顶、老视、听力减退、老年斑等，在老年人则可称为“符合年龄改变”,某些异常EKG图形，如右束支传导阻滞，在年轻人可能由于心肌炎所致，而老年人则多为老年退行性改变 主动脉屈曲延长、心瓣膜钙化 “符合年龄改变”,右束支传导阻滞（ST-T是继发性改变）,老年人胸片示主动脉弓屈曲延长 心电图发现早搏 超声心动图示瓣膜钙化 头颅CT见腔隙灶 是否重要？, 也得结合临床分析！,房性早搏,新生儿胆红质高 15岁前，RBC、Hgb比成年人低10-15% 儿童、少年硷性磷酸酶比成年人高 两个高峰： 1-5岁可能比成年人正常上限高2.5-5倍 10-15岁可能比成年人正常高2-5倍 到老年又有轻度升高 老年人肌酐清除率 肌酸激酶、酸性磷酸酶，男性比女性高,心电图上ST-T改变缺血：, 要看程度及形态 非特异性ST-T改变： T波低平、浅倒，ST段轻度渐升型降低，宜视为“非特异性ST-T改变”，其意义应结合临床情况考虑； 特别是:男女有别。女性应更多考虑功能性问题。同等数量的早搏，男性可能毫无不适，而女性则多有症状,SST-T,非特异ST-T改变,冠状动脉供血不足（侧壁）,冠状动脉供血不足（下壁）,三、允许的误差,不同领域允许的误差要求有很大区别。某些零件的精加工要求不能有1%甚至0.1-0.01%的误差，但是生理学允许的误差则为10%（即用同一标本，让同一技师在同一仪器上做两次，结果相差不大于10%就认为合格）。如果仪器、试剂或操作技术不合格，误差就可能更大。即使实验室完全合格，报告数值相差10%以内，可视为无改变,考虑：,一位糖尿病患者，连续3周空腹血糖分别为7.8、8.5、8.0 mmol/L，表明病情如何？,有些检测结果会受检测条件影响： 肾功能：尿素氮因取血前一天摄入蛋白质多少而变化；肌酐能较稳定地反映肾功能状况 血糖因空腹时间过短或过长而改变，糖化血红蛋白反映近3个月的平均血糖水平 血脂因前一天高脂饮食或饮酒而升高； 饮酒还影响肝功能检查结果,四、外因影响,剧烈运动后： -白细胞可能明显升高（可能高达25109/L） -肌酸激酶、肌酐、尿酸增高 -出汗致血液浓缩也会影响检验结果,夜间血糖变化的几种情况,黎明现象,苏木吉反应,通常情况,黎明现象 糖皮质激素、甲状腺激素、胰高血糖素等都有升高血糖的作用，这些激素的分泌高峰一般出现在凌晨至上午，容易导致血糖升高 苏木吉反应 当出现低血糖反应时人体会出现自我保护的反应，其中之一就是把肝脏里面储存的糖原分解出来释放入血，从而升高血糖,药物影响,抗菌药物 血尿酸 氢氯噻嗪、速尿 钾、钠 抗癌药 血细胞，肝功能改变 消炎镇痛药 血、尿淀粉酶明显，24小时才消失 皮质激素 血糖 雌激素 糖耐量血小板红细胞转氨酶,由于肝、肾、心、肺等器官都具备一定储备功能，病变较轻时检查结果可显示正常 例如：血肌酐虽能比较稳定地反映肾功能状况，但不敏感，只有当肾小球滤过率减低超过50%时才升高 EKG：心率小于60/分（即使为59/分）也应诊断为心动过缓，但是一般性心动过缓如无症状、不伴起搏传导障碍，则不一定有临床意义,窦性心动过缓,五、活体的特点,各种生理数值包括体温、呼吸、脉搏、血压等，虽然都有各自的“正常值”，但随着内外环境的变化（外界气温气压改变、体力活动或情绪激动等），这些数值都可能发生相应改变 所谓“白大衣高血压”就是典型事例,有时，固定不变可能意味着不正常： - 糖尿病植物神经病变致固定心率 - 间脑病变致体温调节功能减退 （老年人肺炎不发烧） - 起搏心律,窦性心率不齐对许多人没有临床意义，在儿童更是十分常见；相反，只有因重病安装人工起搏器的人，心率才会固定不变（体力负荷下心率也不能增高，出现胸闷憋气症状；睡眠时又因心率不能减慢而有心悸感） 健康人也可能出现零星早搏，不能据此即诊断为器质性心脏病,窦性心率不齐,六、检查技术的发展,EKG：心率100/分为心动过速，60/分为心动过缓因为当时只能在清醒、安静条件下做EKG 24小时EKG记录几乎人人有心动过速和心动过缓，因为其中包括了活动和深睡时的心率。几乎人人有早搏(5%)。 平均心率偏慢，深睡时心率40/分左右，也可能是正常的，不一定是装起搏器的适应证；但如心率虽不慢，而偶有较长（3-5秒）的停搏，则应考虑装起搏器,多普勒超声心动图常报告瓣膜关闭不全，其中有的是因为它特别灵敏，少量返流也能显示，对血液循环没有影响。 可以说，过分灵敏反而失去了临床意义,七、假阳性和假阴性,把某种检查结果不正常等同于某种疾病，是许多医生易犯的错误。几乎各种检查都没有100%的准确性，一般敏感性或特异性达到80%就不错了。例如： ALT肝炎、胎甲蛋白（FP）肝癌、CK急性心肌梗死、抗DNA抗体红斑狼疮、CA-125卵巢癌、 CA-199胰腺癌、癌胚抗原(CEA) 结肠癌、PSA前列腺癌 都应该考虑有无其他原因！,思考：,男性55岁，运动后2小时出现左肩背痛，心电图示T波减低，CK380单位。诊断考虑什么？ - 运动影响？心肌梗死？心绞痛？肌肉劳损？,胎甲蛋白：原发性肝癌阳性率仅70% 2岁以下婴幼儿、妊娠7-8月孕妇胎甲蛋白可能，产后3周恢复正常 肝癌时AST、ALP、GT、LDH也可 肝转移癌、胆管癌，胎甲蛋白可（） CK：很多心外原因，包括肌病、剧烈运动、肌内注射、肌肉挫伤等可引起CK 运动员肌肉发达，CK平日也高,ALT：除肝炎外，心肌梗死、心衰肝淤血、酗酒、一些药物/毒物也可导致ALT 抗DNA抗体：除免疫性疾病外，感染性疾病、肝炎、结核也可有抗DNA抗体 PSA：良性前列腺增生、肛门指检PSA CA-199：肝脏良性疾病CA-199,CEA：一般用以查肠癌 可见于结肠、直肠癌 用CEA普查结肠癌，10万人中4998人，最后确诊结肠癌患者仅26人 也可见于胰腺、胃、肝、肺、乳腺癌 肠息室炎、直肠息肉、肝炎、肝硬变、结肠炎、肺疾病 吸烟者39%高于正常 CA125：查卵巢癌 阳性率（敏感性）仅61.4% 良性卵巢疾病23.1%（特异性76.9%）,结果正常也不等于没有那些疾病。 血肌酐只有当肾小球滤过率减低超过50%时才升高 有许多检查结果需高于正常1-2倍以上才有意义，如：胎甲蛋白正常值20ng/L,而70%原发肝癌500ng/L 对轻度增高者可以继续复查和追随观察，但不宜立即视为异常,八、取样误差,B超、超声心动图、放射性同位素扫描等图象为光点构成，并没有十分清晰的界限，加上心脏血管搏动和呼吸的影响，被检查的图象本身常在活动中，取样的部位和时机是否恰当（如心室舒张末期和收缩末期等），也不易掌握 虽然规定了一些标准，但在操作过程中存在困难。此外，不同检查者还可能有自己习用的取样标准，故误差很难免,正常超声心动图（不同探测面）,正常超声心动图（不同探测面）,肝B超-正常肝,肝B超,肝B超,肝B超诊断脂肪肝，仅提示肝内脂肪成分增多，不能鉴别病因 因肥胖导致肝细胞间质（肝细胞外）脂肪沉着？ 因营养不良、糖尿病、妊娠、酗酒、中毒、感染、化疗等病理性损害导致肝实质细胞内的脂肪变性？ 两者在危害性及预后上有很大不同！ （鉴别肝活检）,女性尿常规所见血细胞可能由于外来污染，取清洁中段尿可提高准确性 （假阳性） 痰细胞学检查，无论是为了查寄生虫卵或癌细胞，都常因标本不合格而致阳性率降低（假阴性）,九、不同的检查手段,有时几种检查方法都可对某种病理改变提供诊断证据，如： 胎甲蛋白、B超、CT、核磁共振都可提示肝癌 心电图、超声心动图、X线透视、心脏造影及放射核素检查都能提示心脏室壁瘤 ,不同检查对同一病例得出的结果可能不尽一致。此时医生必须懂得它们各自通过何种机理，从什么角度检查出该病变，以及它们各自的敏感性、特异性和准确性，从而认识本质，并对相互矛盾的结果做出合理解释,例如，一例肝病患者，CT报告为肝硬变，而通过肝穿刺取得活组织送病理检查则报告为慢性活动性肝炎。怎么看？,对这种情况，临床医生应该了解： - CT的优点是全面，但只有间接和相对的特异性 - 活检的优点是特异性强，但取得的组织很少，不一定能反映全面 只能依靠全面分析病史、体征和其他化验所见，才能得出较切合实际的诊断结论,总之，临床医生应了解这些检查各自的涵义，而不应简单地以为昂贵的检查就是可靠的检查，更不能认为对每个病例都必须做多种检查,十、健康查体结论临床诊断,不能把健康查体显示的不正常等同于临床诊断，因为两者存在不同的尺度和标准： 通常，查体者并未详细询问病情，作结论者甚至未见被检查人，只是按一个共同的标准划线，将每项超过“正常值”的都视为不正常，而不结合被检查人的年龄性别等具体情况，考虑其实际意义 体检认为不正常，临床认为无重要性,例如： 将心电图的ST-T改变等同于缺血甚至冠心病，将生化检查项目中任何超出标准值的都视为存在相应疾病等 健康查体结论中“血黏度增高”十分常见。如果没有血糖、血脂、血细胞异常增多或出现异常蛋白等导致血黏度增高的基础原因，则往往是忽视了受检者由于需空腹取血而缺水的因素。如果让他们先饮水，半小时以后复查，可能就正常了,一方面，有的采用一些并不成熟的检查手段，如一滴血查多种疾病、形形色色的多功能检查仪，准确性不高 另一方面，没有仔细分析病情，采用同样检查项目，个体针对性差 可能漏诊肿瘤等重要疾病,可见，对医技人员和临床医生实际上有不同的要求： 医技人员在检查过程中强调准确性，并如实报告 临床医生既要重