剖宫产与新生儿呼吸疾病

剖宫产与新生儿呼吸疾病,病例1,2008年，某医院38岁高龄产妇孕38+周， 产前各项检查正常；上午9时剖宫产下一男婴， APGAR评分910分， 1小时后皮肤青紫转入新生儿科， 下午胸片为白肺 当晚19：00死亡 尸检：新生儿呼吸窘迫综合症,病例2,孕37周，周五上午择期剖宫产，体重4200克 生后3小时呼吸困难，胸片提示湿肺 头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以 下午血气分析PaCO2 54mmHg 次日是周末，呼吸困难未缓解 仍继续头罩吸氧，未复查胸片 晚上9：00，突然心跳呼吸停止 抢救2小时，死亡,病 例3,胎龄38周，选择性剖宫产，男婴， 出生体重3270克，Apgar评分10分 生后3小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解 TcSO2 85-88%，血气分析正常 胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示， 肺纹理粗，诊断湿肺,病 例,生后第32小时病情加重，改用CPAP未能缓解 转运到我院NICU，呼吸困难，全身青紫 立即机械通气，但TcSO275% 胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显， 心影不清楚，诊断RDS 改用高频通气，并立即使用PS 240mg 但TcSO2 仍在75-80%,病 例,考虑PPHN，入院后2小时查心超，显示PDA， 三尖瓣重度反流，压差达89mmHg，诊断PPHN 给予吸入NO，流量20ppm，半小时后缺氧改善 但TcSO2 仍在80-85% 入院6小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺 再次给予PS 240mg,病 例,入院24小时后，病情逐渐趋于稳定 复查心超，三尖瓣压差降至45mmHg TcSO2 在85-90% 入院5天后，停NO，胸片两肺透亮度基本恢复 逐渐撤离机械通气，住院12天出院,剖宫产率：世界剖宫产率分布,非洲：3.5%最低！ 拉美：29.2% 美国：20.7%（1996）， 31.8%（2007） 亚洲：27.3% 中国：46.2%！世界最高！其中社会因素占 28.9% Lumbiganon P, et al. Lancet, 2010, 375: 490-499 Heron M, et al. Pediatrics, 2010, 125: 4-15,剖宫产新生儿的问题,剖宫产率明显上升 上海：2008年48%，2010年62% 天津：2008年40%，2009年68% 国外剖宫产率一般在10-15% 其中选择性剖宫产逐年上升,剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病,1、是解决高危妊娠、难产等产科危重症的有效途径 2、减少严重新生儿损伤：未进入产程的剖宫产 与顺产相比， 66% 与阴道助产相比，97% Liston FA, et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008, 93(3): F176-82,剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病,3、臂丛神经损伤： 顺产：0.47-6 剖宫产：0.042-0.95 永久臂丛神经损伤减少50% Hankins GD. Semin Perinatol, 2006, 30(5): 276-287.,剖宫产率在20-25%是合理的和必要的 但高剖宫产率（30%）不能 明显改善新生儿预后 并且会导致某些疾病！ 尤其是选择性（社会因素）剖宫产 （ elective caesarean delivery， ECD）,American College of Obstetricians and Gynecologists. Evaluation of cesarean delivery. Washington, DC: ACOG; 2000.,合适的剖宫产率？,剖宫产与新生儿问题,剖宫产率20%左右比较正常 25%时，剖宫产率越高，新生儿问题越多 30%时，增加的部分多是选择性剖宫产,剖宫产新生儿的问题,剖宫产对新生儿有多方面的影响 呼吸问题最为明显，湿肺、RDS 有人称之为“剖宫产儿综合征” 国外对剖宫产新生儿进行很多研究,呼吸系统疾病发病率,Luca RD, et al. Pediatrics, 2009, 123: e1064-e1071.,不同胎龄的ECD新生儿呼吸疾病发病率：,Farchi S，et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010, 95(1):F78.,剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险,Hansen, BMJ 2008;336;85-87,Wilmink FA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2010, 202(250): e1-8,与39周剖宫产相比，37-38周剖宫产呼吸疾病增加,一、剖宫产新生儿RDS显著增多,美国、加拿大多中心调查： 阴道产足月儿RDS发生率为0.1-0.2% 剖宫产足月儿RDS发生率为0.2-0.7% Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:389 足月儿RDS发病率： 顺产：0.1%，剖宫产：0.6% aOR 5.39，P0.001）,一、剖宫产新生儿RDS显著增多,Liston等进行15年（1988-2002）的人群队列研究， 调查27263名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿 与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后， 剖宫产是RDS的一个独立危险因素，OR 2.3 选择性剖宫产与RDS相关更密切，OR 2.6 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F176F182,一、剖宫产新生儿RDS显著增多,分析美国2000-2003年间的422,001个中晚期活产 早产儿资料，与顺产儿相比，剖宫产儿更易发生RDS，使用机械通气（MV）的也更多,Malloy MH. Births, 2009, 36(1): 26-33.,选择性剖宫产儿RDS发生率,吴秀静等报告，2个医院，2年 收治10320例足月儿 90例发生RDS，发生率：0.87% 其中，88例为选择性剖宫产，97.8% 中华儿科杂志，2009；47：658,刘翠青等报道168例新生儿RDS 足月儿19例（11.3%） 体重2500g21例（12.5%） 剖宫产：阴道产为1.6：1,足月儿RDS,最近几年足月儿RDS发生率呈明显上升趋势 RDS发病数量并不少。病情重，病死率高 1000新生儿 RDS发生率 RDS数量 早产儿 100 10% 10 足月儿 900 1% 9,足月儿RDS的原因,1、糖尿病母亲婴儿 2、剖宫产儿 3、先天性SP-B缺陷 4、继发性,Morrison等研究选择性剖宫产儿RDS发生率1.3% 与足月自然分娩比较，发生RDS危险OR值6.8 Br J Obstet Gynecol, 1995;102:101-106,剖宫产时机影响RDS发生率,胎龄（W） 例数 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合计 88 100.0 中华儿科杂志，2009；47：658,剖宫产新生儿RDS的胎龄分布,胎龄 37w 38w 39w 40w 41w n 833 3904 6510 1381 504 RDS例数 31 75 58 13 4 % 3.7 1.9 0.9 0.9 0.8 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,选择性剖宫产儿RDS发生率,37周：7.38/100 38周：4.23/100 39周：1.78/100 美国妇产科学会（ACOG）在2002年已推荐 选择性剖宫产应在胎龄39周后，或宫缩开始后进行,选择性剖宫产儿RDS发生率,Zanardo V, Acta Paediatrica, 2004,剖宫产儿RDS胎龄分布,24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产 与39周比较，RDS发生率OR值，38周1.5，37周2.1 早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高 除非有明确证据表明胎儿肺已成熟， 否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,不同胎龄选择性剖宫产与呼吸窘迫发生率 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,为什么？剖宫产儿RDS发生机制,1、肺液清除延迟，肺液潴留 选择性剖宫产，无宫缩、胎儿头胸壁未受到挤压 潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺 （1）气道内液体潴留，影响通气和换气 （2）肺泡内液体增多，肺表面活性物质被稀释 （3）潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白 等可粘附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜OBrodovich HM. Proc Assoc Am Physicians.1996;108(5):345-355,剖宫产儿RDS发生机制,2、没有经过应激反应 肾上腺素分泌不足、糖皮质激素分泌不足 肺表面活性物质分泌释放减少，抑制肺成熟 Cho K,et al.Biol Neonate,1999;75(2):104-111 3、医源性早产 单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周 与实际孕龄不符 4、剖宫产新生儿本身存在高危因素,RDS起病时间,足月儿RDS起病时间变化比较大 大多在生后1-72小时 12小时内起病者，诊断比较及时 12小时后起病者，常没有及时诊断,起病时间,足月儿RDS 早产儿RDS 例数 34 26 起病时间(h) 15.23.2 6.92.5,剖宫产儿RDS与湿肺,1/5-2/5选择性剖宫产儿RDS，先有湿肺 生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺 RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断 这些病例病情很重，PPHN多见,剖宫产足月儿RDS并发症,易并发低血压 并发症通常比较严重，青紫明显 治疗比较困难,剖宫产新生儿RDS治疗,1、及时呼吸支持 对足月儿选择性剖宫产，密切观察呼吸 一旦呼吸困难加重，及时使用呼吸机 两肺呈白肺者，常需高频机械通气 上机时间12小时是危险因素,机械通气时间,足月儿RDS 早产儿RDS 例数 34 26 时间（h） 84.213.2 62.214.8,2、肺表面活性物质治疗,肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质 起病比较晚的病例，肺部渗出严重 使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制 常需要多次用药，剂量要偏大,足月儿RDS治疗,3、吸入一氧化氮治疗 常合并严重PPHN，需要一氧化氮治疗 4、速尿 如发生肺水肿、心功能不全， 可使用小剂量速尿，每次0.5mg/kg，q12h,预 防,ACOG Recommendation: Elective delivery 39 weeks for over 20 years And yet it continues . and causes significant and unnecessary morbidity in our system,QI Proposal,Reduce elective delivery for no medical indications before 39 weeks Allow non MD staff to raise a red flag Mandate documentation if ACOG guideline is being circumvented Provide QI data for term/near term NICU admissions by OB provider Peer review for repeat offenders,预防？,35-38周选择性剖宫产 建议产前使用1次激素，以降低RDS发生率 Neonatology, 2010; 97(4): 402-417 Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454,产前激素能否降低剖宫产 RDS发生率,ASTECS Trial (n=998),Stutchfield P. BMJ 331:7518,2005,产前激素能否降低剖宫产 新生儿RDS发生率？,ASTECS Trial (n=998),Stutchfield P. BMJ 331:7518,2005,二、新生儿湿肺（TTN）明显增加,剖宫产增加TTN的发生风险 选择性剖宫产极大增加足月儿TTN的发生 重症湿肺明显增多，有称为“恶性”湿肺 重症湿肺不容易与RDS的鉴别诊断 需要CPAP和机械通气治疗者明显增多,Hansen等报道足月儿湿肺发生率： 阴道产：0.3%-3%，ECD儿：0.9%-12% 发病率增加了2-3倍 Liston等对足月儿的研究显示 顺产新生儿：0.6% ECD新生儿：1.6% 我国对1732例足月选择性剖宫产儿数据分析显示 ECD儿TTN发病率为4.79,Hansen AK, , et al. Acta Obstetricia et Gynecologica, 2007, 86: 389-394. Liston FA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008, 93(3): F176-82. 富琴琴 ，等， 中国初级卫生保健，2010，24（6）：48-49.,1、肺液：肺组织分泌产生，随孕周增加，其吸收与儿茶酚胺 浓度有关 ECD新生儿血清儿茶酚胺氯离子泵活性不能得到及时抑制影响肺液分泌的终止,剖宫产新生儿发生TTN的直接因素： 肺液过多,2、阻断钠通道（ENaC）对肺泡液体的跨膜转运 是导致TTN发生的关键！ 肺液清除：ENaC介导的钠离子跨膜重吸收 激活的钠离子通道肺液从肺泡转运到肺间质重吸收入血管 激活的钠离子通道肺液清除延迟+肺泡低通气量 内源性糖皮质激素：激发肺泡上皮细胞由氯离子分泌转换为钠离子重吸收 自然分娩时，母亲糖皮质激素，诱导ENaC转录和表达，活性有利于胎儿肺液清除,3、剖宫产儿胸壁未受产道挤压肺泡、支气管、气管内的液体不能顺利排出肺组织含液量过多 Derbent等研究结果显示： 胎龄达37周+已进入产程的剖宫产不能减少TTN 产程的发动并不减少新生儿患TTN的风险 经历产道机械挤压依旧是胎肺液体清除的重要途径！,Silasi M, et al. Am J Perinatol. 2010,27(10):797-802. Derbent A, et