急性心力衰竭医学课件

急性心力衰竭,(AHF:acute heart failure),心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,急性心衰的流行病学,大于65岁患者住院的主要原因。 急性心衰预后很差 住院病死率为3 5年病死率高达60 6个月再住院率约50%,急性心力衰竭的概述,定义： 急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,急性心力衰竭的概述,急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥。而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。,急性心力衰竭（ACF）,病因 发病机制 临床表现 诊断 治疗,病 因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤 急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等 3急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭,8,心律失常,ACS,肺栓塞,心包填塞,高血压危象,感 染,主动脉夹层,围生期心肌病,急性心力衰竭,诱因,9,急性左心衰竭,呼吸困难-肺淤血的主要表现 急性肺水肿左心衰竭的最严重表现 1毛细血管压 2毛细血管通透性,表现为发绀、呼吸困难、端坐位、大汗淋漓、濒死感、咳粉红色泡沫痰等,发 病 机 制,急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重 心室收缩或舒张功能障碍 左室舒张末压升高 左房压力升高 (后续),发 病 机 制,左房压力升高 肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高（30mmHg） 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽,急性左心衰临床表现-急性肺水肿,典型症状： 突发极度呼吸困难，常被迫端坐位 频繁咳嗽 大量白色或粉红色泡沫痰 极度烦躁不安等,急性左心衰临 床 表 现,体征： 两肺满布湿罗音或哮鸣音， 心律增快，可闻及舒张期奔马律。 皮肤湿冷 血压早期增高，病情如不缓解可持续下降，甚至休克。,14,急性右心衰竭,体循环淤血,急性右心衰临床表现-体循环淤血,典型症状： 1.消化道症状：肝脏及消化道淤血 腹胀，食欲不振，恶心呕吐 2.劳力性呼吸困难：,急性右心衰临床表现,体征： 1.水肿（体静压增高） 身体低垂部位，对称性凹陷性水肿；胸腔积液（双侧多见，如单侧右侧多见） 2.肝脏肿大 肝淤血牵张包膜故伴压痛-心源性肝硬化-大量腹水 3.颈静脉征： 颈静脉波动增强、充盈、怒张；肝颈静脉返流（+） 4.心脏体征： 右心室扩大出现三尖瓣关闭不全- 三尖瓣区收缩期杂音,心源性休克,心源性休克的定义是：尽管充盈状态足够仍有低血压（SBP90 mmHg），伴有低灌注的征象。 SBp90mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色苍白，脉搏细速，尿量减少30ml/min。,急性心衰诊 断,根据典型症状 体 征 病 史 排除其它疾病所致的呼吸困难和休克,诊 断（2016ESC急性心衰指南）,心衰诊断更新,2012ESC心衰指南 强调按照心衰标志物 超声心动图进行诊断,2016ESC心衰指南 强调临床症状和体征,心电图,BNP/NT-proBNP 超声心动图在心衰中的诊断作用,入往病房、ICU/CCU的标准,有持续、严重呼吸困难或血流动力学不稳定的患者。 对高危患者（即有持续、严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复心律失常、合并ACS的AHF），应在高度独立的环境（ICU/CCU）中提供诊疗。 入住ICU/CCU的标准包括如下任意一项： 需要插管（或已经插管） 低灌注的体征/症状 氧饱和度（SpO2）25/min 心率130次每分，SBP90 mmHg。,急性心衰治疗,急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。其治疗对策包括三个方面：,治 疗,抢救措施：急性肺水肿的抢救、改善血流动力学、氧和、器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少心肾损伤 去除诱因 基本病因的治疗,急性左心衰治疗原则：,急性左心衰用药原则：,急性心衰一线用药利尿剂,早期 静脉 以尿量指导剂量 呋塞米、托拉塞米、布美他尼,急性心衰一线用药扩血管药物,常用药物： 硝酸酯类药物（a/B级）：ACS伴心衰的患者。可以考虑舌下含服硝酸甘油 硝普钠（b/B级）：严重心衰、血压明显升高 萘西立肽（重组人BNP）（a类，B级）：扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用,好比减轻货车上的货物,正性肌力药物,多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 左西孟旦：钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的Tnc促进心肌收缩,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,非药物治疗,.机械通气 ）无创呼吸机辅助通气 ）气管插管和人工机械通气 .主动脉球囊反搏（IABP） 3 .心室辅助装置 4 .血液净化,去 除 诱 因,有感染者-强有力抗生素控制感染； 心律失常-及时纠正 ，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。 避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。,基本病因的治疗,高血压者迅速降压； 冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量。,重