危重病人的胃肠功能障碍2013课件

危重病人胃肠功能障碍 -附1例病案,患者，宋*，57岁，女性，身高1.63m，体重 70kg。 主诉：上腹部疼痛1天，加重伴气促2天，尿量减少1天。2012.9.2由消化内科转入ICU。 既往史：胆囊炎、胆结石、高血脂 查体：嗜睡，大汗，轻度紫绀，R32次/分，HR125，T38.5C，BP90/58mmHg（多巴胺8ug/kg/min),SaO2 88%，双肺呼吸音低，腹部膨隆，上腹部压痛明显，轻度肌紧张，肠鸣音消失。胃管引流600-800ml/天，IAP 20H2O（15mmHg），APACHII评分18分。 6小时尿量20-30ml/h。 血淀粉酶540U/L，WBC 15.9X109/L，N95%，HB166g/L，Cr264ug/L 头颅CT:胰腺头、体部肿胀、渗出。 胸片：双肺中下野弥漫性密度增高影 。,病史简介,9月2日-9月16日，T 37.8-38.6C， 腹胀明显，氧合指数150 诊断为：急性重症胰腺炎 SIRS ARDS MODS 扩充血容量、 制酸、抑酶、胃肠减压、维持内环境稳定 加强抗感染治疗，气管插管，呼吸机辅助通气，心电、氧饱和度及血压血糖血气监测。 持续床旁血液滤过 评估并根据需要制定营养支持方案,评估并制定营养治疗方案,营养风险状况评估 营养方式：何时、何种 重症状况下胃肠功能（AGI） 营养目标量、给予计划,如何开始营养治疗 营养评价方法,微型营养评定法(mini-nutrition assessment, MNA)，主要是针对老年人的营养评价方法 主观全面营养评价法(subjective global assessment, SGA) 营养预后指数(prognostic nutritional index, PNI) 营养危险指数(nutritional risk index, NRI) 体重指数(body mass index, BMI)：体重(kg)/身高(m2) 营养不良风险筛查方法2002 (Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002),危重病营养风险评估的模型,Heyland. Critical Care Med，2011,15：R628,NUTRIC Score for Critical Care Illness,SOFA,根据评估合理营养支持治疗,准确评估危重病人营养相关危险因素 早期营养是当今主流观点 尽可能使肠内营养达到80%目标量 如未能达到 低风险（NUTRIC Score6分，联用PN,肠外营养时机选择,2009 欧洲指南ESPEN 1.能够耐受肠内营养且可达到目标营养的患者，无需肠外营养（C 级） 2.对于不能耐受肠内营养的患者，可以谨慎的选择肠外营养，但不可超量 3.如果患者不能耐受肠内营养，或肠内营养不能满足患者的需要，应在2448小时内开始肠外营养治疗 Singer P, Clin Nutr 2009; 28:387-400,2009 美国指南ASPEN 1.如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级） 对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级） 2.如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级） Martindale RG, Crit CareMed 2009;37:1757-61.,指南到实践（PN时机）,研究背景 成年重症患者单纯肠内营养不能达到目标能量时启动肠外营养的时机存在争议,指南到实践（PN时机）,存在营养不良风险的重症患者在早期肠内营养的同时，早期开始肠外营养支持来补充肠内营养的摄入不足，不如第8天以后再开始肠外营养。 晚期肠外营养可以降低感染率、加速康复和降低治疗成本。,结 论,N Engl J Med 2011.,危重病人营养治疗的窗口期,入住ICU或高代谢状态发作后24-72小时内为窗口期（C级） 在接下来的4872小时达到目标水平(E级) 危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。 与72小时后比较： 肠通透性降低 促炎性细胞因子激活和释放减少（TNF） 内毒素血症减轻,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,EEN可降低ICU患者的死亡率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN可降低ICU患者肺炎的发生率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,及早达到目标量可缩短住院时间,A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,45.3,18.0,10.0,P0.05,P0.05,重症患者肠道功能障碍 ESICM推荐,AGI 严重程度分级： AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGI级（胃肠功能障碍） AGI 级（胃肠功能衰竭） AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,AGI与营养支持,AGI I：胃肠功能部分受损 恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱,24-48h尽早EN (1B)。减少如儿茶酚胺、阿片类药物 (1C)。,IAH的治疗 (1D)；恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)；尝试少量EN (2D)；幽门后营养 (2D)。,急诊剖腹手术或其他急救处理 （如结肠镜减压）(1D)。,处理IAH (1D) 排除其他腹腔疾病 (1C)。 避免早期PN以降低院内感染发生率 (2B)。 需常规尝试少量EN (2D)。,Please write down of contents explanation for Business Area.,AGI II：胃轻瘫、胃潴留、肠麻痹、腹泻、IAH （腹内压 12-15mmHg）、喂养不耐受,AGIII：大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张、 IAP 15-20mmHg 、 与MODS的持续或恶化相关。,AGI 级： AGI逐步进展，伴远隔器官功能障碍。肠 缺血 、胃肠 严重出血、Ogilvies 综合征、 ACS 。,本例患者肠内营养治疗方案,时机：早期肠内营养，气管插管后4小时内置入鼻肠管，同时给予胃肠减压，防止吸入性肺炎的发生。 首日：能全力250ml +5%糖盐水250ml串输，营养泵持续缓慢滴入； 20ml/hr起始，根据患者胃肠道耐受程度，逐渐增加剂量； 第二天起： 逐渐增加速度， 7天后达到800ml，14天达到1000ml（其中能全力500ml，百普力500ml），由于胃潴留、腹胀影响，未能增加。 体位：床头持续抬高30-45 联用PN：因患者入院前营养正常，且有高血脂、高血糖，第1周未联用PN，第二周开始联用PN，总热卡2000ml,床旁放置的鼻肠管,9月2日-9月16日，T 37.8-38.6C， 9月16日-9月24日，T 36.8-37.3C， 高热、腹胀减轻，尿量增加，氧合指数升250，间断脱机 9月25日-10月8日，T 38-39.3C，脱机失败，腹胀加重，IAP 21H2O（16mmHg） 血培养：肺炎克雷伯菌、屎肠球菌 诊断为：急性重症胰腺炎 腹膜后感染 SIRS ARDS MODS 处置：抗感染治疗，气管插管，呼吸机辅助通气，心电、氧饱和度及血压血糖血气监测。 再次评估并根据需要制定营养支持方案,ASP合并MODS、胰周腹膜后坏死感染41天，EN38天,本例患者治疗,入院后2-3周，病情改善，SIRS、MODS好转 入院后3-4周，SAP进入感染期，腹膜后感染加重，临床体温波动于38.5-39度，脱机失败 ，腹胀加剧，肠内营养：是否继续 问题关键： 1）腹膜后感染，MODS加剧：炎症反应，高分解代谢期 2）肠源性感染 3）胃肠功能障碍 4）营养目标值,AGI与营养支持,AGI：胃肠功能部分受损 恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱,24-48h尽早EN (1B)。减少如儿茶酚胺、阿片类药物 (1C)。,IAH的治疗 (1D)；恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)；尝试少量EN (2D)；幽门后营养 (2D)。,急诊剖腹手术或其他急救处理 （如结肠镜减压）(1D)。,处理IAH (1D) 排除其他腹腔疾病 (1C)。 避免早期PN以降低院内感染发生率 (2B)。 需常规尝试少量EN (2D)。,Please write down of contents explanation for Business Area.,AGII：胃轻瘫、胃潴留、肠麻痹、腹泻、IAH （腹内压 12-15mmHg）、喂养不耐受,AGIII：大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张、 IAP 15-20mmHg 、 与MODS的持续或恶化相关。,AGI 级： AGI逐步进展，伴远隔器官功能障碍。肠 缺血 、胃肠 严重出血、Ogilvies 综合征、 ACS 。,基础能量消耗（Harris-Benedict公式） 男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A 女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A H:身高(cm) W:体重(kg) A:年龄(岁) 实际能量消耗 AEEBEE AF IF TF AF：活动因素 完全卧床：1.1 卧床加活动：1.2 正常活动1.3 IF：手术、损伤因素 中等手术：1.1 脓毒血症1.3 腹膜炎：1.4 TF：发热因素 正常体温系数：1.0，每升高1C，增加0.1,早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养,应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级) 应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级) 如果7 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,要多少能量才能达到目标作用,可避免血流感染,25%,可保持肠道完整性,50%,可避免感染,64%,可避免能量不足,100%,本例患者治疗结果,入院后3-4周，SAP进入感染期，腹膜后感染加重，临床体温波动于38.5-39度，脱机失败 ，腹胀加剧 MODS加剧：炎症反应，高分解代谢期 考虑原因： 1）肠源性感染:肠内营养 2）胃肠功能障碍：AGI II-AGI III，计划性、强制性、集束式 3）营养目标值: 70kgX20-25X1.3=1820-2275Kcal/d,ASP合并MODS、胰周腹膜后坏死感染41天,计划性肠内营养：达标率增加,Martin .CMAJ JAN. 20, 2004; 170 (2),Algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT),减少肠内营养供给不足：强制性肠内营养方案,三个月NUTSIA方案，前瞻性对照研究（n=5800 ICU 天）,Soguel L. CCM 2012；40:1-7,肠内营养的集束治疗,注意并计算累积能量不足 机械通气病人即刻放