小儿消化性溃疡的治疗（傅建平）课件

小儿消化性溃疡的治疗,傅建平主讲,前 言,十二指肠溃疡多于胃溃疡，男性多于女性。溃疡可发生在胃肠道胃液接触的部位，胃体、胃窦 ( 胃溃疡 ) 、幽门管 ( 幽门管溃疡 ) 、十二指肠起始段即所谓十二指球部溃疡、十二指肠球后溃疡、食管下段溃疡 ( 胃液可返流至食管下段 ) 、回肠远端 Meckel 氏憩室 ( 先天性肠发育畸形，其内有胃粘膜组织者可产生溃疡 ) ，等。,一、 病因及发病机制,消化性溃疡的发病机理较为复杂，迄今尚未完全阐明。目前认为消化性溃疡是一种多病因疾病。其发病原因系患者对胃十二指肠粘膜有损伤作用的攻击因子与胃十二指肠粘膜的防御因子之间失去平衡的结果 。 攻击因子主要为胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、幽门螺杆菌、某些药物、胆酸、精神因素、食物刺激等的作用，其中胃酸的作用占主要地位 ； 防御因素主要为胃粘膜血流、碳酸氢盐的分泌、粘液粘膜屏障、前列腺素、生长因子和上皮细胞的再生能力等自身因素的改变。胃酸胃蛋白酶的侵袭作用增强和 / 或胃粘膜防护机制的削弱是本病的根本环节。,二、临床表现,小儿消化性溃疡不同的年龄阶段有不同的临床特点。但这些特点是相对的，各年龄段无绝对界限。新生儿期以胃溃疡为主，大多继发于各种疾病的应激性溃疡。主要表现突然上消化道出血和穿孔。诊断常十分困难。婴幼儿期急性起病者不如新生儿期急骤，但临床特点与其相似；慢性起病者常表现呕吐、食欲不振、体重增长缓慢，不明原因贫血，可有模糊的腹部疼痛与不适。 学龄前期原发性溃疡逐渐增多 ，十二指肠溃疡 多于 胃溃疡，表现为发作性上腹部和 / 或脐周不适、疼痛。,二、临床表现,与饮食关系不明显，时可有恶心、食欲不振及上消化道出血。学龄期儿童以慢性十二指肠溃疡为主，随着年龄的增长，其临床表现与成人患者越来越接近。主要表现为反复发作性上腹部和 / 或脐周不适、疼痛。与饮食的关系、发作的周期性、季节性不如成人明显。可发生消化道出血、穿孔、变形及幽门梗阻。 10 岁以下患儿表现变异大，以后逐渐接近成人。,三、诊断,由于儿童消化性溃疡症状不典型、小儿对症状的叙述不准确，需要特殊检查助于诊断，又由于儿童配合检查能力差等因素使小儿消化性溃疡诊断较成人困难。需要辅助检查以明确诊断。,三、诊断 （一）内镜检查,胃镜检查是消化性溃疡最好的诊断方法 ，检出率可达 95% ，可清楚地看到胃及十二指肠粘膜病变，直视溃疡的自然形态，并能发现 X 线钡餐检查难以发现的特殊位置、特殊类型的溃疡；消化道出血的检查及局部止血治疗。实践证明，胃镜检查对小儿溃疡的诊断安全可靠。溃疡在胃镜所见为圆形或椭圆形，部分为线形及霜斑样改变，可单发或多发。依据胃镜下病变的不同将溃疡分为 ：活动期、愈合期、疤痕期。,三、诊断 (二) 上消化道钡餐造影,小儿溃疡检出率约45% 。溃疡的典型 X 线表现为钡剂充盈于溃疡的凹陷处形成龛影， 为诊断的直接征，可确诊。但由于小儿十二指肠球部位置较深而固定，有时很难看到龛影。当看到胃和十二指肠腔局部变形，胃大弯似痉挛性切迹，十二指肠球变形、激惹，充盈不佳、畸形等为间接征象，提示有溃疡的可能但不能确诊为溃疡。气钡双重造影可提高溃疡的检出率，因小儿难以配合无法完成。,四、治疗,治疗的目的是缓解症状，促进溃疡愈合、防止复发和并发症。,四、治疗 （一） 一般治疗,主要是消除各种不利因素，适当休息，睡眠充足，避免过度疲劳，消除紧张等精神情绪。注意饮食规律，进食易消化食物，少食多餐。避免刺激性食物：冷饮、浓茶、浓咖啡和可口可乐、辛辣调味品等。避免应用致溃疡药物 ：水杨酸盐及非类固醇抗炎药（ NSAIDs ）；肾上腺皮质激素等。,四、治疗 （二） 药物治疗,几乎所有的消化性溃疡都可经药物治愈。近些年来，作用于壁细胞的抗胃酸分泌药 和防御因子增强药已成为治疗的主要药物；而对由幽门螺杆菌（ HP ）感染所引起的消化性溃疡，则必须同时应用抗 Hp 药物，防止溃疡复发。,四、治疗 （二） 药物治疗 1 抗酸药物,70 年代以前治疗消化性溃疡主要靠这类药。已有近百年的应用历史。主要是一些无机弱碱，口服后能直接中和胃酸，可减弱或解除胃酸溃疡面的刺激和腐蚀作用。价格便宜，常用碳酸氢钠 ( 小苏打 ) 、氢氧化铝、铝碳酸镁、磷酸铝等。,四、治疗 （二） 药物治疗 2. 抑制胃酸分泌的药,1)H2 受体拮抗剂 70 年代 H2 受体拮抗剂的问世，是消化性溃疡病治疗上发展的一个里程碑。外源性或内源性组胺，作用于壁细胞膜上的 H2 受体，促使胃酸分泌增加。 H2 受体拮抗剂选择性阻断此作用，使胃酸分泌减少。,四、治疗 （二） 药物治疗 2. 抑制胃酸分泌的药,第一代：甲氰米胍 ( 西米替丁 )(Cimetidine) 是进入临床的 第一个 H2 受体拮抗剂 ，剂量： 1015mg/(kg ， d) ，每 12 小时一次。对十二指肠溃疡的治疗需用甲氰米胍 4-8 周，胃溃疡需 12 周 。静注可用于治疗上消化道出血，剂量： 2025 mg/(kg.d) ，分 23 次。,四、治疗 （二） 药物治疗 2. 抑制胃酸分泌的药,第二代：雷尼替丁 (Ranitidine) 为强效长效的 H2 受体拮抗剂，作用比西米替丁强 5-8 倍，副作用小而安全。不干扰安定及茶硷在肝中的代谢进程。应用剂量： 35mg/(kg.d) ，每 12 小时一次。疗程 48 周。,四、治疗 （二） 药物治疗 2. 抑制胃酸分泌的药,第三代：法莫替丁 (Famotidine) 作用强度比雷尼替丁大 6-10 倍，作用时间长，对胃酸分泌抑制作用能维持 12 小时以上。本品不良反应较少，不抑制肝药酶。应用剂量： 0.50.9 mg/(kg.d) ，每 12 小时一次。静注： 0.25mg/kg. 次，每 12 小时一次。疗程 24 周。,四、治疗 （二） 药物治疗 2. 抑制胃酸分泌的药,2 ）质子泵抑制剂（ PPI ）：80 年代， H+-K+-ATP 酶 ( 质子泵 ) 抑制剂问世。其比组胺 H2 受体阻滞剂的抑酸作用更强大而持久。胃酸分泌的最后过程，是壁细胞膜内的 H+-K+-ATP 酶 ( 质子泵 ) 被激活，使 H+ 分泌到胃腔里。因此质子泵抑制剂可以抑制任何刺激引起的胃酸分泌。已经上市的质子泵抑制剂有奥美拉唑 (1988 年上市 ) 、兰索拉唑 (1992 年上市 ) 、泮妥拉唑 (1994 年上市 ) 、雷贝拉唑（ 1998 年上市）、埃索美拉唑等。正在开发中的一种质子泵抑制剂是 tenatoprazole 。,四、治疗 （二） 药物治疗 2. 抑制胃酸分泌的药,第一代：奥美拉唑 (Omeprazole) ：是 第一个应用临床的质子泵抑制剂 ，奥美拉唑经肠道吸收后，进入血液，由于其为弱碱性，所以很快就被吸收到壁细胞分泌小管的高酸环境中与酸结合，形成有活性的物质次磺酰胺，与质子泵 H+-K+-ATP 酶的二个巯基 (-SH) 基团发生不可逆的结合，抑制了酶的活性。剂量： 0.60.8 mg/(kg.d) ，清晨顿服，疗程 24 周。,四、治疗 （二） 药物治疗 2. 抑制胃酸分泌的药,兰索拉唑 (Lansoprazole) 、泮妥拉唑（ Pantoprazole ）小儿用药的安全性尚未确定，不推荐使用。第一代质子泵抑制剂依赖肝脏细胞色素 P450 依赖酶进行代谢和清除。奥美拉唑、兰索拉唑其药物血浆浓度受服药时间、其他药物及食物的影响明显。第一代质子泵抑制剂 存在促 溃疡愈合和症状缓解作用不稳定、胃排空延迟、停药后有明显的胃酸高峰。,四、治疗 （二） 药物治疗 2. 抑制胃酸分泌的药,新二代：雷贝拉啦（ Rabeprazole ）已在不同程度上克服了原有同类产品的某些缺陷。有更快地抑制胃酸分泌，并持续的抑酸作用能够提供持续的症状缓解。其肝脏代谢包括细胞色素 P450 和非酶代谢，不受临床药物相互作用的影响及临床疗效稳定。,四、治疗 （二） 药物治疗 2. 抑制胃酸分泌的药,埃索美啦唑（ Esomeprazole ）是另一个新一代质子泵抑制剂，是奥美拉唑的 S- 构型旋光异构体，具有抑制胃酸分泌强，能够很好地缓解症状，促溃疡愈合。但因对肝脏酶依赖，可能存在药物相互作用。 新一代质子泵抑制剂尚没有儿童用法。,四、治疗 （二） 药物治疗 2. 抑制胃酸分泌的药,3) 胃泌素 G 受体阻滞剂 与胃泌素受体端竞争性结合抑制胃酸分泌。作用较弱，作为其他制酸剂停药后维持治疗，防止胃酸反跳。 丙谷胺 ： 2025mg/kg.d ，分 3 次口服。,四、治疗 （二） 药物治疗 3 粘膜保护剂,近年来的研究认为加强胃肠粘膜保护作用，促进粘膜的修复是治疗消化性溃疡的重要环节之一。常用的胃肠粘膜保护药物从不同方面在胃和十二指肠粘膜保护机制中发挥着重要的作用，有些是直接的，有些是间接的。,四、治疗 （二） 药物治疗 3 粘膜保护剂,1 ） 硫糖铝是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物。在酸性胃液中，凝聚成糊状粘稠物，可附着于胃、十二指肠粘膜表面，与溃疡面附着作用显著，保护溃疡面或炎症粘膜抵御胃酸的侵袭；能吸附胃蛋白酶并刺激内源性前列素 E 的合成。剂量： 1025mg/(kg.d) ，分 3 次餐前 2 小时服，疗程 48 周。,四、治疗 （二） 药物治疗 3 粘膜保护剂,2 ） 胶体次枸橼酸铋（ CBS ）、胶体果胶铋、磷酸铝凝胶等对消化性溃疡的疗效大体与 H2 受体拮抗剂相似。其在酸性条件下形成一种牢固的保护膜，增强粘膜的屏障作用；可刺激内源性前列腺素的释放和促表皮生长因子分泌聚集；有助于杀灭幽门螺杆菌（ Hp ）。前者剂量： 68mg/(kg.d) ，分 2 次空腹服用，疗程 4 周。本药在常规剂量下是安全的， 但严重肾功能不全者忌用该药 。少数病人服药后出现便秘、恶心、一时性血清转氨酶升高等。,四、治疗 （二） 药物治疗 3 粘膜保护剂,3 ） 米索前列腺醇（ Misoprostol ） 是近年来用于治疗消化性溃疡的一类药物。具有强大的抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶的分泌，刺激胃粘液、碳酸氢盐的分泌；增加胃粘膜的血流量。治疗十二指肠溃疡和胃溃疡时，治愈率与 H2 受体拮抗剂近似。由于其副作用较多， 主要用于 预防和治疗非甾体类抗炎药引起的出血性消化道溃疡。无儿童用药剂量。,四、治疗 （二） 药物治疗 3 粘膜保护剂,4 ） 柱状细胞稳定剂 吉法酯（ Gefarnate ）：本药为合成剂。目前认为可能直接作用于胃粘膜上皮细胞，增加其抗溃疡因子的能力。用于治疗胃十二指肠溃疡。剂量： 400mg/ 次，每日 3 次。,四、治疗 （二） 药物治疗 3 粘膜保护剂,5 ） 表皮生长因子（ EGF ） EGF 是一种多肽，由唾液腺、 Brunner 腺和胰腺分泌。 EGF 不被肠道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和创伤愈合中起重要作用， EGF 不仅能刺激粘膜细胞增殖，维护粘膜光整，还可增加前列腺素、巯基和生长抑素的释放。胃肠外的 EGF 还能抑制壁细胞的活力和各种刺激引起的酸分泌。,四、治疗 （二） 药物治疗 3 粘膜保护剂,6 ） 生长抑素 生长抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可协同前列腺素对胃粘膜起保护作用。主要应用于治疗胃十二指肠溃疡并发出血。,四、治疗 （二） 药物治疗 3 粘膜保护剂,7 ） 治疗消化性溃疡新药 依安欣 (Zinc,acexamate,ZAC) ： 促进胃粘膜分泌，稳定细胞膜，对胃肠粘膜细胞具有保护作用，对多种原因引起的胃、十二指肠溃疡有明显的治疗作用。最近的许多研究表明，锌与胃肠道疾病关系密切，缺锌可以减少胃粘液分泌，故认为锌是胃肠粘膜的重要保护因子。 ZAC 作为一种胃粘膜保护剂，保护胃粘膜，提高前列腺素 E2(PGE2) 水平，增加胃粘膜血流量，促进粘膜修复，从而使溃疡愈合。,四、治疗 （二） 药物治疗 3 粘膜保护剂,7 ） 治疗消化性溃疡新药 聚普瑞锌（ Promac ）：是锌的 L- 肌肽络合物。它是一种抗氧化剂。一般认为锌可以促进伤口愈合。由于抗氧化的膜稳定作用从而提高胃粘膜防御力，达到细胞保护的作用，同时它也能促进损伤组织愈合，增强防御因子作用，达到防治消化性溃疡的作用。,四、治疗 （二） 药物治疗 3 粘膜保护剂,7 ） 治疗消化性溃疡新药 CCKB 拮抗剂：缩胆囊素（ CCK ）是一种神经递质，属于肽类激素。广泛分布于胃肠道系统和中枢神经系统。 CCK 的功能通过两种不同的受体亚型来介导，分别为 CCKA 和 CCKB 。前者分布于外周组织，如胆囊、胰腺、回肠以及部分脑组织，后者分布于脑和胃。外周 CCKB 受体介导胃酸分泌，调节胃粘膜增生，因此外周 CCKB 拮抗剂可以抑制胃酸分泌，具有治疗消化性溃疡的潜力。目前该类别药物还没有产品上市，一些产品处于早期临床开发阶段。,四、治疗 （二） 药物治疗 4 抗幽门螺杆菌,Hp 与消化性溃疡的发生和预后密切相关。对 Hp 阳性的胃及十二指肠溃疡，无论是初发还是复发；都应接受 Hp 的根除治疗。 2003 年中华医学会全国 Hp 共识会议的推荐方案如下。,四、治疗 （二） 药物治疗 4 抗幽门螺杆菌,一线方案： PPI+A( 阿莫西林 )+C( 克拉霉素 ) 一周 PPI+M( 甲硝唑 )+C( 克拉霉素 ) 一周 PPI+A( 阿莫西林 )+F( 呋喃唑酮 ) 一周 B( 铋剂 )+M （甲硝唑） +F( 呋喃唑酮 ) 一周 B( 铋剂 )+M （甲硝唑） +A( 阿莫西林 ) 二周,四、治疗 （二） 药物治疗 4 抗幽门螺杆菌