妇科肿瘤教学课件

宫 颈 癌 Carcinoma of Cervix 重庆医科大学附属第一医院肿瘤科 甘 露,一、概述 全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第二位最常见的 恶性肿瘤，在发展中国家和中国女性中发病率居第一位。 发病率在20-50岁增长较快，50岁后发病率增加减缓 。 在我国，宫颈癌的发病率曾随着卫生知识的普及和防癌普 查的开展呈逐年下降，且原位癌早期浸润癌比例增加，但 近年来发病率又开始上升且发病年龄有提前趋势。,发病原因: 病毒感染：已被证明超过95%的宫颈癌与HPV感染相关， 其中约68%的鳞癌和83%的腺癌与HPV16及 18亚型感染有关。 早婚、早育、多产、卫生习惯不良 其它：免疫缺陷（AIDS），吸烟,发展过程： 宫颈癌是宫颈移行带上皮细胞在致癌因素作用下，由宫 颈上皮非典型增生（轻中重度）原位癌镜下早期浸 润癌浸润癌 宫颈上皮非典型增生原位癌统称宫颈上皮内瘤变（CIN）,筛查的重要性 早期发现的作用和恰当治疗的效果在宫颈癌中已经明确。通过有效的筛查计划，宫颈癌的死亡率在近50年已经下降了70%。 宫颈癌筛查计划包括宫颈巴氏涂片的细胞学检查。建议筛查应从初次性生活后3年或21岁起开始，同时建议每三年进行一次随访检查，或根据前次细胞学结果予以提前。 低级别病变采取观察同时定期进行宫颈涂片的形式随访。高危病变应给予局部宫颈电灼或局部切除治疗。,预防： HPV感染是一种性传播疾病，推广安全的性行为以及隔离避孕在HPV感染预防中扮演着重要的角色 HPV疫苗 ： 针对HPV16的单价疫苗 针对HPV16及18型的双价疫苗 针对HPV6，11，16，18型的四价疫苗 疫苗接种应于11至12岁开始进行，最早可于9岁开始。疫苗现 获准应用于9至26岁人群。接种应以在有性生活前为最佳，但 也可用于那些对疫苗所含HPV类型血清反应阴性的年长人群。,二、病理分型 （一）大体分型 1、外生型 2、内生型 3、溃疡型,（二）组织学分型 1、鳞形细胞癌：约85%，预后相对较好。 2、腺癌：约15%，预后差，易转移。 3、其它类型,三、蔓延和转移 （一）蔓延 向下：浸润至阴道穹隆及阴道 向上：侵犯宫体 两侧：宫旁组织及盆壁组织 向前：膀胱三角 向后：子宫骶韧带及直肠 （二）转移 1、淋巴结转移 原发灶附近淋巴管子宫旁淋巴结闭孔淋巴结髂内淋巴结 髂外淋巴结髂总淋巴结腹主 动脉旁淋巴结 骶前淋巴 结 2、血行转移,四、诊断 （一）、症状 1、阴道出血 2、白带增多 3、压迫症状 疼痛；肾盂积水；患侧下肢、外阴水肿； 尿频、尿急、排尿困难、尿闭、尿毒症； 里急后重、粘液便、大便困难,（二）、检查 1、一般检查 2、 妇科检查： 视诊 触诊：双合诊、三合诊 3、 细胞学和组织学检查 宫颈刮片、TCT(液基薄层细胞检测) 宫颈活检 4、 其他检查 胸片、B超、盆腔CT、MRI,五、临床分期 FIGO（国际妇产科联盟）提出的宫颈癌国际临床分期 0期：原位癌、上皮内癌（0期不包括在浸润癌的治疗统计中） I期： 癌局限于子宫颈,Ia期：浸润癌只能是经显微镜下确认的，所有肉眼所见病 灶，即使是表浅浸润亦属Ib期；间质浸润的深度，从上皮或腺体的基底膜向下不超过3-5mm，宽度不超过7mm，静脉或淋巴管内浸润不改变分期,Ia1期：间质浸润深度不超过3mm，宽度不超过7mm,Ia2期：间质浸润深度大于3mm但不超过5mm，宽度不超过7mm,Ib期： 病灶超出Ia期但局限于宫颈,Ib1期：临床病灶不超过4cm Ib2期；临床病灶大于4cm,II期：癌超过宫颈、但宫旁浸润未达盆壁，阴道侵犯未达下1/3 IIa期：无明显宫旁浸润,IIb期：有明显宫旁浸润,III期：癌浸润达盆壁和/或肿瘤累及阴道下1/3。凡有 肾盂积水或肾无功能者，除非已知其他原因所致，均 列入III期。,IIIa期：宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3 IIIb期：宫旁浸润达盆壁，或肾盂积水或肾无功能者,IV期：癌扩散超出真骨盆或（活检证实）已 侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜 IVa期：癌扩散到临近器官 IVb期：癌扩散至远处器官,不同期别淋巴结转移情况 IA1 1 % IA2 4 - 8 % IB 15 %（腹主动脉旁转移 : 5 %） II 20 % （腹主动脉旁转移 : 15 %） III 35 % （腹主动脉旁转移 : 25-30 %） IV 50 % （腹主动脉旁转移 : 40%）,六、治疗 （一）治疗的选择 1、放射治疗 主要治疗手段，各期均可应用，疗效好。以腔内照射配合体 外照射的方法应用最普遍。 2、手术治疗 有效的治疗手段。 广泛性子宫切除术：适于0期，Ia期及部分Ib期患者 广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术：适于Ib期和部分IIa 期患者,3、综合治疗 主要是手术和放疗的结合包括术前和术后照射，以及放疗化疗结合。 术前放疗主要针对部分II期的患者，通过术前放疗缩小肿瘤以及减少粘连。 术后放疗主要针对有以下高危因素的患者：盆腔淋巴结阳性，手术断端的切缘小于3mm，宫颈的深肌层浸润，血管淋巴管的瘤栓，组织分化较差。 化疗联合放疗可以减少复发和转移。,Phase III randomised multicentric essay - RTOG 388 patientsof stage IB-IVA (IB-II = 70 % patients),RT pelvic + lomboaortic vs RT pelvic + CT (5 FU-CDDP) + Curie,OS (60 m),DFS (60 m),RT 56 % 40 %,RT + CT 72 % 67 %,p = 0,004,p 0,001,（二）放射治疗 1、放疗前的准备 - 做好解释工作 - 做好各项记录 - 合并症的处理：贫血、感染、营养不良、其它,2、治疗技术 基本原则： - 照射范围应包括局部肿瘤、受肿瘤侵犯或 潜在受肿瘤侵犯 的部位，即：宫颈、子宫 体、阴道、宫旁组织，盆腔组织以及盆腔 各组淋巴结 - 腔内照射和体外照射相结合(在盆腔内形 成一个以宫颈为中心的扁形有效照射区),(1)体外照射 针对原发灶及盆腔转移区，包括宫旁组织，盆腔组 织及盆腔淋巴结 。,X光模拟定位机定位 照射野范围： 前后野：上：第4、5腰椎交界水平 下：耻骨联合上缘下4-5cm 外：股骨头1/2-1/3 两侧野：前：耻骨联合 后：第2-3骶椎交界水平 一般选用高能X线或Co60 照射。 照射方式：前后二野对穿照射，盆腔盒式照射， 多野照射，旋转照射等。,CT模拟机定位,（2） 腔内照射 主要针对肿瘤的原发区包括宫颈、阴道、宫体及宫旁三角区。 腔内照射/放疗：利用人体自身天然腔体和管道放置放射源 来达到治疗目的。 腔内后装照射/放疗：后装是一种放置放射源的方式。先将不 带放射源的施用器放于人体天然腔体和 管道，再导入放射源的技术。,腔内照射按照参考点剂量率大小分为三种： 低剂量率（LDR）：12 Gy/h 中剂量率（MDR）：2-12 Gy/h,主要参考点： A点：阴道穹隆垂直向上2cm，与子宫中轴线外2cm交 叉处 B点：“A”点水平向外延伸3cm处 一般采用高剂量率照射，Co60 Ir192,（3）照射剂量 体外照射：2Gy/次，5次/周，总剂量（DT）50Gy 腔内照射：6Gy/次，1次/周，3-5次， 总剂量：A点 65-80Gy，B点50-60Gy,3、放疗并发症 （1）早期并发症 感染 阴道炎及外阴炎 表现 预防及处理 胃肠反应 表现 处理 直肠反应 表现 处理,（2）晚期并发症 皮肤及皮下组织的变化：纤维化 生殖器官的改变：阴道变窄，宫颈、宫体萎缩，卵巢功能 的消失，盆腔纤维化 肠道改变：放射性直肠炎 泌尿系统的改变：放射性膀胱炎,七、预后 预后较好，5年生存率：I期90%，II期75%，III30%-60%， IV期10%-20%。 影响预后的因素：分期、淋巴结转移情况、组织学类型、贫 血、年龄、宫腔积脓、盆腔感染、放疗剂量和疗程。,子 宫 内 膜 癌 Carcinoma of Endometrium,一、概述 发生于子宫内膜上皮的癌为子宫内膜癌，占子宫体癌的90%， 常称为宫体癌。 多发生于50岁以上的妇女。 发病原因不清，高危因素有： 不育症，未育、绝经迟 肥胖症，糖尿病，高血压 外源性激素,二、病理分型 1、大体分型 局限型 弥漫型 2、组织学分类 腺癌为主，占80-90% 其他类型,三、扩散和蔓延 1、蔓延 下：子宫颈管内膜 两侧：蔓延至输卵管 深层：肌层，浆膜层 2、种植 宫体癌常见的一种扩散方式 癌细胞 宫颈管 阴道 输卵管 盆腔（腹膜，膀胱，子宫 直肠窝，直肠）,3、淋巴转移 子宫底部 腹主动脉旁淋巴结 子宫角部 圆韧带 腹股沟淋巴结 子宫下段及侵犯宫颈管的癌灶：同宫颈癌 4、血行转移 转移至肺、肝、骨、脑,四、诊断 （一）症状 1、 阴道出血 2、 阴道排液 3、 下腹痛 （二）妇科检查 （三）病理组织学检查 分段刮取活检 （四）辅助检查,五、分期 2009年FIGO建议的手术病理分期,六、治疗 （一）治疗原则 手术治疗是主要首选方法 早期的肿瘤，放疗疗效也不错 手术与放疗综合治疗较单纯手术和单纯放疗更好；联合 化疗对于晚期患者有一定的作用。 晚期患者还可以采用内分泌治疗。,（二）各期治疗的选择 I期：手术为常规治疗+/-术后放疗 II期：术前放疗+全子宫及双附件切除+/-术后放疗 III期：手术为主 +/-术前放疗+术后放疗 IV期：单纯放疗。外照射+腔内照射 内分泌治疗。 放疗联合化疗。,（三）放射治疗 1、术前照射： 腔内照射，照射后2周手术 剂量：F点（距子宫底主轴旁2cm ）与A点 12-20Gy/3周（II期） 20-30Gy （III期）,2、术后照射： 以盆腔外照射为主，采