护理文件书写基本要求课件

护理文件书写基本要求,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,什么是护理文书？,是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 是医疗文书的重要组成部分 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 是护理质量的重要内容 是教学、科研的重要资料,写好护理文书意义何在？,卫生部关于印发 的通知,（卫医政发201011号）和关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、 医嘱单、 病程记录中的手术清点记录 和病重（病危）患者护理记录 及护理日夜交接班报告。,护士需书写的文书,体温单,医嘱单,护理病程记录单,手术中物品交接记录单,体温单用于记录住院患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大小便、出入量、血压、体重等信息，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。,1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素笔 填写，字迹清晰。各楣栏项目应填写齐全。,2.在体温单4042之间的相应格内用红色笔 纵式填写入院、手术、分娩、转科、死亡、出院 等项目，时间用中文大写数字书写XX时XX分 （就近填写），而手术只写返回病房的时间。,体温单书写要求,眉栏,体温曲线用温脉笔或蓝色水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“ ”表示口温。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连，前后两次体温在同一平行线上可以不连接。 (3)体温不升，在35线处用蓝笔画一“”表示，并在蓝点处画向下箭头“”长度不超过两小格，并与相邻温度相连。,体温的表示符号,体温单书写要求,（4）降温后的体温以红圈“”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次所试体温应与降温前体温相连。 （5）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录中，并记录于交接班本内。 备注：体温记录单保存3个月,降温后的表示方法,体温单书写要求,（6）复试：体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号右上方用蓝笔写上 一小英文字母“v” ，表示核实过。 （7）因病情需要，需2小时测量体温者，所测得的数据记录在特别护理记录单上。,复试及记录,体温单书写要求,（8）常规体温每日14:00测试1次。新入院患者每日6:00、14:00各测试一次，连续测3天，如体温正常改为每日一次直至出院。手术患者6:00、10:00、14:00、18:00各测试一次，连续3天，如正常改为每日1次。发热体温37.5每日测体温4次（同手术患者）；体温在38.5以上者每日测体温6次，即2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22.00各测试一次，体温正常3天后改为每日一次。,体温测试次数及时间,体温单书写要求,脉搏用红点“ ”表示，每小格为4次/分，相邻脉搏用红线相连，在同一水平线上可不连接。 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温标志外画一红圈，如“ ” 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏，心率以红圈“ ”表示，相邻心率用红线相连，在心率和脉率两曲线之间用红色笔画线构成封闭图像。,脉搏书写要求,X,脉搏表示符号,呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝色水笔上下错开填写在体温单底栏“呼吸”项的相应时间纵列内。,呼吸的书写要求,应在14:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色水笔填写在大便次数栏内。 未解大便者记“0”，大便失禁者以“*”表示，灌肠符号以“E”表示。 灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；1 1/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。,大便的书写符号及要求,（1）能够自行排尿的患者，小便以“次数“记录。应在14:00 测试体温时询问患者24小时内小便次数，并用蓝色水笔填写在小便次数栏内。 （2）对于留置尿管或因病情需要记录出入量者，每班详细询问（或测量）尿量并做好记录，由大夜班护士填写在体温单“尿量”栏内。,尿量记录,体温单书写要求,（1）底栏内容由上到下包括出量（大便、小便、尿量、其他排出量）、日总入量、血压、身高、体重、药物过敏及其它内容。 （2）尿量 记录前一日24小时的总量。 （3）出量 记录前一日24小时的总出量。,体温单底栏内容,（4）入量 记录前一日24小时的总入量。 （5）血压 以mmHG计算填入，入院时测量并记录，以后至少每周测记一次。 （6）体重 以KG计算填入，入院时测量并记录，以后至少每周测记一次。,体温单底栏内容,体温单书写要求,体温单书写要求,1.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。 2.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准，书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。,特殊情况下体温单应如何处理？,1.体温单眉栏填写齐全、准确。 2.顶栏填写符合要求，有住院日数、年、月、日。 3.体温单4042之间内容填写齐全，正确无误。 4.曲线绘制点圆线直、粗细均匀，次数符合要求。并与原始数据符合。 5.呼吸记录符合要求。,体温单书写质量考评标准,6.血压记录符合要求。 7.大便记录符合要求，正确无误。 8.体重记录符合要求。 9.出入量记录符合要求，与24小时出入量记录相一致。 10.术后天数记录准确无误。 11.体温单整体页面清洁整齐，内容无涂改、无缺项漏页，填写项目齐全。,体温单书写质量考评标准,体温单.xls桌面体温单.xls,长期医嘱,医嘱单 是医生根据病人的病情需要，拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查对依据,1.有效时间在24小时以上至医嘱停止。当医生注明停止日期后医嘱失效。如护理级别、饮食、需长期服用药物等 2.必须写在“长期医嘱栏”内，注明日期和时间，并签全名（时间采用24小时制） 3.护士将长期医嘱转抄至各种执行单上，注明时间并签全名。,临时医嘱,1.有效时间在24小时以内，一般只执行一次。有的需在限定的时间内执行，如会诊、手术、功能检查、特殊检查等。 2.临时医嘱写在“临时医嘱单”上，由执行者执行后书写执行时间并签全名。,备用医嘱,1.眉栏填写齐全无漏项，字迹正规、清晰可辨。 2.医嘱处理及时、准确。 3.页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮痕迹。 4.按要求签全名，签名正规，清晰可辨。 5.药物过敏试验结果记录正确。 6.医嘱及执行时间的写法，以24小时计，如上午9时-9:00；晚上9时-21:00；午夜12时候为次日，如12时5分0:05,医嘱执行质量考评,1.医嘱必须经医生签名后方为有效。 2.一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补录医嘱。 3.医嘱需每班、每日核对，每周总核对，查对后签名。 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并由医生用蓝色水笔签全名。 6.转科患者的医嘱必须经过本科室医生重整后方可执行。,医嘱执行注意事项,危重患者护理记录单,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。,（1）眉栏内容包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、 年份。 （2）项目内容包括：日期、时间，生命体征，瞳孔，氧分压，给氧流量，专科项目，特殊给药，病情及护理措施，护士签名。,记录内容,（1）用蓝黑笔填写眉栏各空白项目，不得有空项、漏项 （2）护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。 （3）日间用蓝墨水笔记录，夜间用红墨水笔。 （4）及时准确记录患者的生命体征、出入量，计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。 （5）意识、瞳孔的观察记录应按照特记单底栏备注要求使用正确符号表示。,记录要求,记录要求,（6）病情及护理栏内要详细记录患者病情的客观动态变化、护理措施以及实施效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。 （7）“病情及护理措施”栏内记录的所有内容均应首行空2格。 （8）新入、危重、抢救、手术、分娩后患者在首次记录时，应简述病情或手术情况，经过的处置及效果。 （9）患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。 （10）记录应体现专科护理特点。如外科手术患者的手术名称、麻醉方式、患者返回病室的时间、术后病情、伤口情况、引流情况等。,（6）病情及护理栏内要详细记录患者病情的客观动态变化、护理措施以及实施效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。 （7）“病情及护理措施”栏内记