心肌梗死（mi）课件

心肌梗死（MI）,心肌梗死（MI）,心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。 临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰,病因和发病机制,基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死,常见诱发血供进一步加重的情况,1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞 2、CO骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成,病理,一、血管病变 血管狭窄75%以上，单支或多支 LAD：LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌 LCX：LV高侧壁、膈面，LA RCA：LV膈面、后间隔、RV，SAN，AVN,二、心肌病变,冠脉闭塞2030分钟少数坏死 12小时心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润 68周瘢痕愈合 全层坏死透壁性心梗Q波梗死 1/2全层心内膜下心梗非Q波 坏死心壁向外膨出室壁瘤,临床表现,与MI大小、部位、侧支循环有关 一、先兆：其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛 尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。,二、症状,1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。 注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI（休克，HF） 2、全身症状：发热（1周，38） 3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛,4、心律失常 （见于7595%）24h内常见 前壁MI：室性； 当伴AVB时表明梗死面广，病情重 下壁：传导阻滞 警告性室性心律失常，当有以下表现时： 频发室早（5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。,5、低血压和休克 表现： 疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝 原因： 心肌坏死，CO下降* 神经发射，周围血管扩张,6、心力衰竭 原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调 表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降,三、体征,1、心脏体征： 心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 乳头肌功能不全，各种心律失常 2、血压：降低 3、心衰、心律失常、休克体征,实验室和其他检查,一、ECG： 1、特征性改变： 宽而深的Q波病理性Q波坏死 ST段抬高呈弓背向上型 损伤 T波倒置缺血,2、动态性改变 数小时内：高大T波，二肢不对称 数小时后：ST段抬高，弓背向上 数小时2天：病理性Q波，逐渐加深， R波减低 数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波 平坦、倒置 数周数月：T波倒置呈“V”形,心梗ECG定位,前间壁： V1V3 前侧壁： V5V7，AVL 广泛前壁：V1V5 下壁： ，AVF 高侧壁： ，AVL 正后壁： V7V8,二、放射性核素： TC坏死心肌结合热点 TI与正常心肌结合冷点 三、UCG： 作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤 四、实验室检查： 1、WBC增高，ESR增快 游离脂肪酸增高 2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高,心肌标记物及动态改变*,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂 轻者：HF顽固性HF 重者：急性肺水肿，死亡 2、心脏破裂 游离壁破裂心包积血、压塞，死亡 间隔穿孔VSD 3、栓塞： A栓塞：脑、肾、脾、四肢、 V栓塞：肺动脉栓塞,4、室壁瘤 临床表现及征象： 心界左侧扩大， 心尖搏动广泛，反常搏动 心尖区收缩期杂音（粗糙） ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高 UCG，心室造影确诊 临床后果： 顽固性HF，顽固性心律失常,5、心肌梗死后综合征 表现： MI后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状 机制： 机体对坏死物质的过敏反应,治疗,原则： 保护和维持心脏功能 挽救频死心肌，防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 提高生存率，防止SD 方法 TH+ABC,监护和一般治疗,1、休息：身心休息 2、吸氧：间断、持续 3、监护（CCU） 4、绝对卧床12周，23周后鼓励下床 活动 5、低盐低脂饮食 6、保持大便通畅、避免用力排便,二、解除疼痛 度冷丁 50100mg 肌注 吗啡 510mg 皮下注射 可待因 3060mg 硝酸甘油 中医药 再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛,三、再灌注治疗 发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使MI范围缩小，改善预后 1、溶栓疗法： 静脉：尿激酶，20万静推，100150万 静滴（30分钟内） 冠脉：4万推入，3050万（3060分钟） 目前不主张。 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30分）,溶栓禁忌症,1、出血倾向 2、年龄70岁，75岁 3、近期内有手术、活动性出血史 4、难以控制的高血压160/110mmHg 5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高 6、肝肾功能严重损害 7、半年内有脑血管病史,再通指标,一、直接指标 冠状动脉造影 二、间接指标 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前（14小时）,2、经皮冠脉内成形+支架植入术 （PTCA+S）,适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型： 急诊PTCA 补救性PTCA溶栓失败后 延迟性PTCA2周内 择期PTCA三月内,四、消除心律失常,VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮 VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律 Vf：非同步直流电复律 心动过缓：阿托品 AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要） 快速室上性：药物，同步直流电律,五、控制休克,补充血容量 应用升压药 主动脉内球囊反搏,六、心衰处理,参见心衰治疗,七、其他处理：,促进心肌细胞代谢、极化液疗法 -阻滞剂，CCB，ACEI， 抗凝疗法,右室梗死的处理,右室MI+低血压，无左心衰表现时 1.扩容24小时补液量36LPWP达1518mmHg 2.禁用利尿剂和扩血管药物 Although volume loading is a critical first step in the management of hypotension associated with RV ischemia, inotropic support (in particular, dobutamine hydrochloride) should be initiated promptly if cardiac output fails to improve after 0.5 to 1 L of fluid has been given.,预后,无并发症较好 有并发症较差,预防,预防动脉粥样硬化和冠心病 冠心病者应长期药物治疗 小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死 应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗 普及心肌梗死知识，及早发现和治疗,AHA关于MI的 新诊断标准（00年9月）,1、急性MI： 1） （1）各种心肌标记物CK、CK-MB、肌球蛋白、cTnT、cTnI典型增高和逐步