肝胰脾疾病ppt演示课件

.,1,肝胰脾疾病,.,2,转移性,原发性,肝恶性肿瘤,肝癌 上皮组织,肝肉瘤 间叶组织,.,3,目前仍是手术为主的综合治疗。 手术是最有效的治疗方法。,原发性肝癌的治疗,早期诊断，早期治疗,.,4,【外科治疗】 一、治疗原则 二、治疗方法 1.肝切除术 2.外科肝动脉阻断术 3.经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE） 4.间质治疗 5.放射疗法 6.免疫和生物治疗 7.导向治疗 8.中医中药,.,5,【外科治疗】,一、治疗原则： 1.早期治疗：依赖于早期诊断：AFP+BUS普查 2.综合治疗：外科切除作为首选治疗措施 手术非手术 中西医结合 3.积极治疗 ：,.,6,二、肝切除术 （一）适应证： 1.癌肿局限，未超过半肝 2.癌肿未侵犯肝门、膈肌和邻近器官 （二）禁忌证： 1.明显黄疸、腹水、下肢浮肿 （肝功C级） 2.远处转移 3.全身衰竭,.,7,（三）肝切除术的原则： 1.不强调作常规性肝叶（段）切除 2.切除应距肿瘤包膜12cm以外（根治性） 3.尽量保留无癌肝组织：正常肝30全肝 肝硬化组织50%全肝 （左外叶15，左内叶20，右前叶30，右后叶35） 左叶35 右叶65,.,8,（四）肝切除的方法： 1.规则性肝切除 （1）规则性肝叶切除：左半肝切除术 （常用基本术式） 右半肝切除术 左外叶切除术 右三叶切除术,.,10,（2）规则性肝段切除术 肝脏Coinaud 分段法：段独立肝蒂 规则性肝段（单段）切除或多段联 合切除肝切除术的最佳选择 2.不规则性肝切除,.,11,.,13,.,14,（五）肝切除治疗肝癌的改进 1.小肝癌的切除：伴肝硬化 局部切除 2.争取复发肝癌的再切除 3.不能切除的肝癌作二期、二步或分段切除 （1）二期切除： 作肝动脉阻断为主综合治疗 切除术 （2）二步切除（分段切除或序贯切除） 间质治疗（非手术或非介入） 切除术,病灶,瘤体,.,15,4.体外肝切除和自体肝移植 提高中心型肝癌的切除率 5.全肝切除和 同种肝移植 （1）颇有争议： 小肝癌 无血管侵犯大肝癌,.,16,Liver Transplantation,一、 Indication ： 1.Lesions that are unresectable because of size or multifocal distribution; 2.The inability of a cirrhotic liver to tolerate any but the most limited resection; 3.The likelihood in many cases that an undetectable second tumor is located remote from the index lesion.,.,17,Liver Transplantation of HCC,Milan criteria ： 1. the presence of a tumor 5 cm or less in diameter in patients with single hepatocellular carcinomas ; 2. no more than three tumor nodules, each 3 cm or less in diameter, in patients with multiple tumors.,.,18,Liver Transplantation,二、 Operative method ： 1.Orthotopic liver transplantation; 原位肝移植 2.Piggyback liver transplantation; 背驮式肝移植 3.Reduced-size liver transplantation; 减体积肝移植 4.split-liver transplantation; 劈离式肝移植 5.living-related liver transplantation; 活体肝移植 6. Abdominal organ cluster transplantation. 腹部器官簇移植,.,19,Liver Transplantation,Orthotopic liver transplantation,.,20,Liver Transplantation,Orthotopic liver transplantation,.,21,Liver Transplantation,Donor liver,End-to-end anastomosis between the recipient common trunk of the hepatic artery and the graft hepatic artery with continuous sutures .,.,22,（2）腹部器官簇移植：1989年，Starzl （Abdominal organ cluster transplantation） 切除：肝、脾、胰、胃、十二指肠、 近端空肠、升结肠、横结肠 移植物：肝、胰和十二指肠,.,23,三、外科肝动脉阻断术治疗 不能切除的肝癌 （一）依据： 1.肝恶性肿瘤血供来自肝动脉 阻断后，肿瘤血供下降90、坏死； 正常肝血供下降36 2.临床证明安全 3.临床证明有效：瘤小、症状缓解,.,24,（二）常用方法： 1.肝动脉结扎术（HAL）：分支、肝固有动脉、 肝总动脉 2.术中肝动脉栓塞术（OHAE） 栓塞剂：TH胶 超乳化碘油 微球（微囊）：含抗癌剂、核素,.,25,3.全埋入式药物输注装置： 1972年 Blackshear (Drug Delivery System, DDS) (1)装置：带动力泵 不带动力泵常用 （2）放置及使用方法： 动脉内放置、固定（门静脉） 单次推注法或输注法,药囊 导管,.,27,4.包裹疗法： 肝动脉阻断患侧肝包裹（硅胶薄膜） 四、经导管肝动脉化疗栓塞术 （Transcatheter Hepatic Artery Chemoembolization, THACE） 1.作为姑息性治疗 2.是不能切除肝癌的首选治疗： 术前、术后、术前术后,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,五、间质治疗（Interstitial therapy） 治疗刺激直接作用于肿瘤 （一）方法： 1.高温疗法 2.冷冻疗法 3.药物注射：无水酒精等 4.间质放疗：放射源植入（注入） 5.射频电离 （二）途径： 1.术中直接 2.超声或CT引导,.,33,六、放射疗法：不敏感 七、免疫和生物治疗 八、导向治疗：单抗或多抗载体 九、中医中药,.,34,PLC 治 疗 小 结,PLC,能切除,不能切除,剖腹探查,手术切除,THACE等 治疗综合,复发再切除、 综合治疗,不能切除,术中外科肝动脉阻断 和/或间质治疗,术后综合治疗,缩小,二期或 二步切除 综合治疗,无变化,继续综合治疗,THACE和/或 间质治疗、 综合治疗,缩小,二期或二步切除综合治疗,无变化,继续综合治疗,.,36,胰腺的应用解剖,.,37,胰腺的应用解剖,.,38,胰腺疾病,急性胰腺炎 胰腺炎 慢性胰腺炎 真性囊肿 胰腺囊肿 假性囊肿 外分泌胰腺癌 肿瘤 内分泌胰岛细胞瘤、胃泌素瘤,.,39,轻型 重型合并重要器官功能不全 参考指标 WBC16109/L 血糖11.1mmol/L 血钙1.87mmol/L,急性胰腺炎诊断分型,.,40,急性胰腺炎的局部并发症,胰腺坏死,胰腺脓肿,急性胰腺假囊肿,.,41,急性胰腺炎的治疗,非手术治疗 手术治疗,.,42,急性胰腺炎的手术治疗,手术原则 去除原发病 尽可能清除坏死组织 充分引流,.,43,急性胰腺炎的手术治疗,手术指征 有感染就手术,诊断不确定 继发感染 合并胆道疾病者 虽经合理治疗仍继续恶化者,.,44,胆源性手术方式,胆囊切除 胆总管探查 处理胰腺 腹腔引流 空肠造瘘,.,45,胰头癌 壶腹部癌 癌肿部位 胰头 壶腹部 病理类型 腺癌最多见 腺癌最多见 转移途径 LC LC 恶性程度 高 低 手术切除率 低 高 5年生存率 低 高 黄疸出现 较晚 较早 黄疸特征 进行性 可波动,.,46,肝脓肿 Liver abscess,常见的肝脓肿有： 细菌性肝脓肿（临床多见） 阿米巴性肝脓肿,共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大,大肠肝菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 类杆菌,.,47,一、细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess,病因病理,胆囊炎，各种原因引起的胆管炎,腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染,全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等,肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等,肝脓肿,门静脉,肝动脉,胆道,淋巴系统,.,48,临床表现,寒战和高热 最常见症状，表现弛张热 肝区疼痛 涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难,常继发某种感染性先驱疾病，起病急,.,49,乏力、食欲不振、恶心和呕吐 全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。 体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。,.,50,检 查,白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 肝脏CT,.,51,无创性检查 可重复进行 首选检查方法 能分辨直径2cm的脓肿 并确定部位、大小、距体表深度 阳性诊断率96%,B超检查：,.,52,诊断与鉴别诊断,根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。,.,53,鉴别诊断：,1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别,.,54,2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术 3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别 4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。,.,55,并发症,肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血,.,56,治 疗,全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力 抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择,1、非手术治疗,.,57,经皮穿刺脓肿置管引流术,方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管。,适应于单个较大的脓肿,.,58,适应症： 较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 慢性脓肿,2、手术治疗,（1）脓肿切开引流术,.,59,手术途径：,灌注冲洗,经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流,.,60,适应症 慢性厚壁脓肿 肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈 左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石 急诊肝叶切除一般不主张,（2）肝切除术,.,61,手术注意事项： 脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶,.,62,阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。,二、阿米巴肝脓肿 amebic liver abscess,.,63,1、抗阿米巴药物 （甲硝唑、氯喹、依米丁） 2、反复穿刺吸脓 3、全身支持疗法,（一）非手术治疗（首选）,.,64,1、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术 适应症 1）非手术治疗无效者 2）病情重，脓肿大有穿破危险者,（二）手术治疗,方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术,.,65,2、切开引流 适应症： （1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者 （2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者 （3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官 （4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者,.,66