【持续性肾脏替代治疗crrt英文精品课件】 le nuove competenze del cardiologo

Le nuove competenze del Cardiologo,Dr. Emanuele Cecchi Subintensiva Cardiologica Medico-Chirurgica Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi,La Cardiologia che guarda al Futuro 2 Workshop regionale ANMCO-SIC Toscana Firenze, 9 Novembre 2010,Negli ultimi anni hanno contribuito ad ampliare le competenze del cardiologo:,Aumento delle terapie farmacologiche disponibili (ad es antitrombotici); Ottimizzazione delle tecniche diagnostiche noninvasive gi disponibili (software ed introduzione di nuovi parametri ad es ecocardiografici, ecocardiografia 3D) Incremento delle tecniche diagnostiche noninvasive (TC coronarica); Incremento ed ottimizzazione dei device disponibili per il cardiologo interventista (recentemente stent riassorbibili, Combo); Possibilit di esecuzione di procedure interventistiche extracoronariche (impianto percutaneo di protesi valvolare aortica, clip mitraliche),Negli ultimi anni hanno contribuito ad ampliare le competenze del cardiologo:,Disponibilit di nuovi device di assistenza ventricolare sinistra; Necessit di intraprendere nelle Unit di Terapia Intensiva e Subintensiva la terapia sostitutiva renale continua; Necessit di sottoporre i pazienti cardiopatici nelle Unit di Terapia Intensiva e Subintensiva a ventilazione noninvasiva oltre a ventilazione meccanica,Lattenzione del cardiologo stata rivolta sempre pi alla gestione,della patologia cardiaca per se, mediante limpiego di dispositivi di assistenza ventricolare sia come “bridge to transplantation” che come “destination therapy” della patologia di organi la cui funzione direttamente connessa con il cuore, tra cui principalmente il rene ed il polmone,VAD =Ventricular Assist Devices,Jarvik 2000 Heart Pompa assiale tot. impiantabile 8000 12000 rpm Flusso continuo (max 8 l/min) Diametro: 2,5 cm, lunghezza: 5,5 cm Peso 85 g Impercettibile dal paziente,Lo Jarvik 2000 viene impiantato allinterno del ventricolo sinistro e la sua estremit distale che costituita da una protesi Hemashield di 16 mm viene anastomotizzata allaorta discendente.,Il posizionamnento intraventricolare non necessita di tasca addominale e lassenza di una cannula di inflow riduce al minimo la formazione di coaguli e di trombi. Necessit comunque di terapia anticoagulante.,Lalimentazione a batterie percutanea tramite la connessione tra il cavo elettrico ed il pedestal retroauricolare.,Luso del pedestal permette una migliore qualit di vita riducendo lincidenza di flogosi e di infezioni rispetto al cavo percutaneo addominale Il pedestal ed il connettore sono water-proof.,JARVIK 2000,Questo dispositivo trova indicazione nello scompenso cardiaco refrattario alla terapia farmacologica sia come bridge to transplantation che come destination therapy; Il cardiologo deve familiarizzare con alcuni parametri di monitoraggio tra i quali pu essere utile la distanza setto-device (se 10 mm indice di buon riempimento del Vsx, se 10 mm indice di eccessivo svuotamento e pu determinare il cosiddetto “suckdown effect”),JARVIK 2000,Tra gli aspetti gestionali utile sapere che la misurazione non invasiva della PA nei livelli di assistenza pi alti deve essere effettuata negli 8 sec in cui la velocit di rotazione della microturbina si riduce automaticamente permettendo lapertura della valvola aortica nativa, e quindi gonfiando il manicotto subito prima della riduzione automatica della velocit o riducendo il livello di assistenza al livello pi basso (mettendo in tal caso il paziente in posizione supina); Lesperienza del nostro centro con questo device, per quanto limitata, ha dimostrato lalta mortalit che caratterizza questi pazienti, dopo ricoveri particolarmente lunghi, per complicanze infettive ed emorragiche fatali.,ECMO,- una tecnica di supporto cardiopolmonare che si dimostrata efficace nel ridurre la mortalit dei pazienti con insufficienza cardiaca e/o respiratoria acuta grave potenzialmente reversibile ma refrattaria al trattamento medico e farmacologico convenzionale massimale; - un intervento non terapeutico, ma di supporto che mantiene il cuore e/o i polmoni a riposo permettendo cos il loro recupero funzionale.,Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO),- Assistenza monoventricolare Flusso non pulsatile Scambi gassosi - Supporto di breve durata,Circuito preassemblato: - Pompa centrifuga a flusso continuo - Ossigenatore - Scambiatore di calore - Cannula arteriosa di 17-19 F - Cannula venosa di 21-25 F,ECMO,ECMO: SCOPI PRINCIPALI,Mantenere un flusso idoneo per una buona perfusione Prevenire la distensione miocardica Ridurre il consumo miocardico e favorirne al massimo il suo recupero,Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO),Effetti dellECMO - Aumenta il flusso coronarico. preserva la vitalit miocardica favorisce recupero circolazione spontanea - Fornisce sangue ossigenato a cervello, reni ed agli altri organi. previene la disfunzione multiorgano - Stabilizza il paziente. diagnosi eziologica trattamento,Limiti dellECMO - Calibro delle cannule. complicanze vascolari - No “unloading” del ventricolo sn. Incremento del postcarico eccessiva introduzione in aorta ascendente - Durata di supporto limitata. giorni/settimane - Necessit di un perfusionista.,Lancet 2008; 372: 512.,ECMO,- inizialmente usato solo come trattamento dellinsufficienza respiratoria reversibile del neonato e del bambino; - negli ultimi proposto e usato come terapia avanzata in corso di insufficienza cardiaca acuta non sensibile ai protocolli terapeutici tradizionali; - dalla met degli anni 90 ad oggi, notevole calo del numero di pazienti trattati con ECMO respiratorio, grazie allintroduzione di nuove metodiche di assistenza ventilatoria, con aumento notevole dellutilizzo dellECMO cardiaco.,ECMO:differenza tra respiratorio e cardiaco,Le differenze fondamentali riguardano la modalit di perfusione: nellECMO respiratorio possibile utilizzare sia il circuito veno-venoso che quello veno-arterioso, mentre nellECMO cardiaco, trattandosi di unassistenza cardiocircolatoria, soltanto quello veno-arterioso.,ECMO RESPIRATORIO: INDICAZIONI,Sindrome da aspirazione massiva di meconio; Sepsi o polmonite ARDS Ernia diaframmatica congenita Ipertensione polmonare Persistenza della circolazione fetale Barotrauma da ventilazione meccanica,ECMO CARDIACO: INDICAZIONI,Indicazioni preoperatorie: Stabilizzazione emodinamica; Infarto miocardico acuto; Miocarditi Indicazioni post-cardiotomiche: “Bridge to recovery” nellinsufficienza cardiaca acuta; Incapacit di svezzamento dal BPCP (CEC); Disfunzione ventricolare sinistra progressiva Ipertensione polmonare “Graft failure” Altre indicazioni “Bridge to bridge” in attesa di impiantare un VAD Bridge al trapianto Arresto cardio-respiratorio Shock cardiogeno refrattario,ECMO CARDIACO: METODICHE,LECMO viene effettuato con due tipi di bypass, in base alla direzione del flusso ematico: lefflusso sempre dal circolo venoso mentre la reinfusione del sangue ossigenato e decarbossilato pu essere nel circolo arterioso (ECMO Veno-Arterioso) o in quello venoso (ECMO Veno-Venoso). E possibile effettuare il bypass veno-venoso con tre sistemi, che differiscono sia per il tipo di cannulazione che per il circuito utilizzato,ECMO VENO-ARTERIOSO,Attraverso il circuito extracorporeo il sangue proveniente dallatrio destro viene drenato in un piccolo reservoir (bladder) e diretto verso la pompa, grazie alla quale raggiunge lossigenatore, dove avvengono gli scambi gassosi; attraversa poi lo scambiatore termico, che aiuta a mantenere il paziente in normotermia per rientrare nel paziente mediante la linea arteriosa. Se si utilizza una pompa centrifuga, non necessario montare un bladder (parte dei casi).,ECMO VENO-ARTERIOSO,- la reinfusione di sangue avviene attraverso laorta; - pu bypassare totalmente o parzialmente sia i polmoni che il cuore, cos da essere efficace come supporto sia respiratorio che cardiocircolatorio; - se possibile bene garantire un minimo di portata polmonare (circa il 20% della gittata cardiaca) per migliorare il rapporto perfusione/ventilazione e, con un cuore lievemente eiettivo, migliorare la perfusione coronarica; - importante tener conto della pressione arteriosa sistemica e delle pressioni atriali, modificando alloccorrenza la portata ( la quantit di sangue drenato dallatrio destro, pi la curva pressoria arteriosa risulter piatta).,ECMO VENO-ARTERIOSO,- Durante ECMO il reservoir il paziente. - La PaO2 ottenuta il risultato della miscelazione tra il sangue del circuito extracorporeo e la quota residua che passa attraverso il cuore e i polmoni. - Un indice di buona perfusione la saturazione venosa (SvO2) che non dovr mai essere inferiore al 70%. - La saturazione viene corretta attraverso le modificazioni dei flussi di pompa, della FiO2 e dellematocrito.,Lancet 2008,- Studio retrospettivo - “RCP standard + ECMO” vs “RCP standard” - ACR cardiaco, testimoniato, intraosp. con RCP 10 minuti - 172 pz: 113 RCP standard vs 59 RCP standard + ECMO - Latenza media RCP-ECMO 52 minuti - Durata media del supporto 110 ore,IMPIEGO DELLECMO NELLACR,Chen, Lancet 2008,IMPIEGO DELLECMO NELLACR,no study has provided clear evidence of the merits of extracorporeal life-support in patients with out-of-hospital cardiac arrest. Cardiotoxicity, severe accidental hypothermia, and recurrent ventricular fibrillation are three widely accepted indications for emergency cardio pulmonary bypass support in patients with protracted cardiopulmonary arrest outside the catheter laboratory.,Lancet 2008, Editorial,IMPIEGO DELLA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE CONTINUA IN CARDIOLOGIA:,SCOMPENSO CARDIACO; PREVENZIONE/TRATTAMENTO DELLA NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO; ALTRE INDICAZIONI,CRRT: INDICAZIONI,Subintensiva Cardiologica Medico-Chirugica, AOU Careggi,SCOMPENSO CARDIACO,90% dei pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco (HF) mostrano segni e sintomi di sovraccarico di volume Liperidratazione contribuisce alla progressione dello scompenso cardiaco e all aumento del tasso di mortalit Le Linee Guida per il trattamento dello scompenso raccomandano che la terapia dovrebbe essere rivolta ad ottenere leuvolemia.,Circa met dei pazienti dimessi dallospedale hanno segni e sintomi persistenti di congestione Il tasso di reospedalizzazione entro 6 mesi fino al 50% E possibile che non soltanto la quantit dei liquidi rimossi, ma anche la composizione del liquido sia associata al tasso di reospedalizzazione,SCOMPENSO CARDIACO,Il sovraccarico di volume pu essere corretto con i due seguenti metodi: Terapia farmacologica: Diuretici Terapia meccanica: Ultrafiltrazione (SCUF) Emo-dia-filtrazione (CVVHDF),CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy,ULTRAFILTRAZIONE (SCUF): Rimozione di acqua P (gradiente pressorio) Rimozione di soluti Convezione,Ultrafiltrazione,Gradiente Pressorio (P): lacqua plasmatica attraversa la membrana semipermeabile dal lato a pressione maggiore verso quello a pressione pi bassa Convezione:spostamento di soluti di piccola e grande dimensione insieme con il flusso dacqua attraverso la membrana,Emo-dia-filtrazione (CVVHDF) Rimozione di acqua P Rimozione di soluti Convezione e Diffusione CVVHDF needs dyalisis solution and reinfusion solution CVVHF needs reinfusion solution, la metodica che unisce i principi dellemodialisi e dellemofiltrazione Diffusione e convezione trovano la migliore combinazione in questa terapia che ritenuta essere quella che offre le migliori clearance per SOLUTI DI PICCOLE E MEDIE DIMENSIONI.,CVVHDF: emodiafiltrazione,DIFFUSIONE: spostamento di soluti di piccola dimensione da una zona ad elevata concentrazione ad una zona a minore concentrazione ADSORBIMENTO: aderenza delle molecole sulla superficie della membrana semi-permeabile: mediatori infiammatori TNF,PESO MOLECOLARE,Somministrazione intravenosa di diuretici dellansa,Vantaggi: Semplici da usare Capaci di indurre una diuresi diuresi rapida Riduce la congestione polmonare e la dispnea Svantaggi: Lefficacia pu ridursi con esposizioni ripetute La congestione irrisolta pu contribuire ad un aumentato tasso di reospedalizzazione Pu essere associata con unaumentata morbidit e mortalit per gli effetti deleteri sullattivazione neurormonale, lequilibrio elettrolitico e le funzioni cardiaca e renale,Ultrafiltrazione (UF) una metodica alternativa di rimozione di acqua e sodio,Vantaggi: Permette una rimozione di liquidi con tassi e volumi aggiustabili Non ha effetto sugli elettroliti sierici Diminuisce lattivit neurormonale Svantaggi: E invasiva Ci possono essere complicanze vascolari Immobilizzazione Necessit di somministrare eparina in infusione Ci pu essere perdita di sangue e anemizzazione Pu esservi ipotermia,Meccanismi di ritenzione di sodio e acqua nello scompenso cardiaco,Riduzione cronica delloutput cardiaco,Ridotto riempimento del letto vascolare arterioso,Aumentate pressioni di riempimento cardiaco,Ridotta pressione di perfusione renale,Vasocostrizione renale,Ridotta GFR,Aumentata attivit del RAAS,Aumentato riassorbimento di acqua e sodio nel tubulo prossimale,Ridotto rilascio distale di sodio,Aumentata ritenzione di acqua e sodio,Ultrafiltrazione (UF),Questa tecnologia stata limitata: Dalla necessit di alti flow rates Elevato volume di sangue extracorporeo Ampi cateteri venosi centrali I nuovi devices per UF (Dedyca, Aquadex, Safe UFC) Sono meno invasivi Possono essere usati fuori dalle unit di terapia intensiva Non richiedono infermieri specializzati Alcuni modelli non richiedono accessi venosi centrali,CRRT:DEVICES,INDICAZIONI ALLA CRRT NELLO SCOMPENSO CARDIACO,Riacutizzazione di scompenso cardiaco moderata e severa Sindrome cardiorenale Ospedalizzazioni frequenti per HF nonostante terapia domiciliare ottimale e alte dose di diuretici Edema polmonare acuto in pazienti con danno renale,Ultrafiltrazione e Linee Guida,GUIDELINES ESC 2005 OF ACUTE AND CHRONIC HEART FAILURE,GUIDELINES ACC/AHA OF CHRONIC HEART FAILURE 2004,Tutte le Linee Guida raccomandano lUF solo per il sovraccarico idrico refrattario alla terapia diuretica GUIDELINES ACC/AHA 2009 OF ACUTE AND CHRONIC HEART FAILURE: UF Class IIa LOE B,46,Ultrafiltration should be considered to reduce fluid overload (pulmonary and/or peripheral oedema) in selected patients and correct hyponatraemia in symptomatic patients refractory to diuretics,Ultrafiltration and heart failure,New,Based on ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.,47,Ultrafiltration is reasonable for patients with refractory congestion not responding to medical therapy.,New,Based on the 2009 Focused Update ACCF/AHA guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults.,Ultrafiltration and heart failure,Condizioni peculiari in pazienti con scompenso cardiaco congestizio che richiedono limpiego delle metodiche di CRRT,Iponatriemia; Insufficienza renale (marcato aumento di urea/azotemia e/o creatininemia).,Based on ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.,Tavazzi, Eur. Heart J 2006,Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in Italy,IMPIEGO DELL ULTRAFILTRAZIONE PRESSO LUNITA DI SUBINTENSIVA CARDIOLOGICA,Patients,(jan-apr),Negli ultimi anni sono stati pubblicati alcuni articoli che hanno paragonato UF e diuretici in pazienti con scompenso cardiaco,Tutti i trials pubblicati negli ultimi 4 anni ed il trial UNLOAD sono in favore dellutilizzo dellUF rispetto ai diuretici in pazienti con scompenso cardiaco moderato e severo anche indipendentemente dalla presenza di disfunzione renale Il confronto tra UF e terapia diuretica un argomento rilevante,Endpoints primari e secondari, ultrafiltrazione vs terapia diuretica nell UNLOAD,Costanzo MR. American College of Cardiology 2006 Scientific Sessions; March 12, 2006; Atlanta, GA.,Endpoint primari e secondari, ultrafiltrazione vs terapia diuretica nellUNLOAD trial,Costanzo MR. American College of Cardiology 2006 Scientific Sessions; March 12, 2006; Atlanta, GA.,A differenza dei diuretici, lultrafiltrazione rimuove un fluido ISOOSMOTICO, con una concentrazione di sodio uguale a quella dellacqua. Quindi, per qualsiasi quantit di liquido rimosso, viene eliminato pi sodio con lultrafiltrazione rispetto ai diuretici,Qualit del liquido rimosso,L ultrafiltrazione non determina unattivazione neurormonale mediata dalla macula densa e non produce unipovolemia intravascolare protratta perch rimuove i fluidi dal sangue con la stessa velocit con cui vengono riassorbiti dallinterstizio edematoso (refilling rate),Ultrafiltrazione: fisiopatologia,Parametri emodinamici,UF le pressioni di riempimento ventricolare destro e sinistro UF le pressioni in atrio destro e sinistro con 2 meccanismi: Riducendo i volumi circolanti Riducendo la pressione delle strutture che circondano il cuore (pressioni extramurali: effusioni pleuriche, effusioni pericardiche, ascite) Questi due meccanismi possono anche spiegare il recupero costante della diuresi dopo lultrafiltrazione,Parametri neurormonali,UF la norepinefrina circolante UF il gradiente transpolmonare della norepinefrina sierica UF lattivit reninica UF laldosterone sierico UF BNP circolante e altre citochine,Clinical data,Entrambi i metodi (UF e Diuretici) usati in fase acuta risolvono rapidamente la dispnea e riportano lo scompenso cardiaco ad una classe funzionale pi bassa; UF benefica anche nei pazienti che hanno scompenso cardiaco moderato (NYHA II-III) in cui liperidratazione ristretta al distretto polmonare; UF determina maggior riduzione del peso corporeo rispetto alla terapia standard in un tempo pi breve UF potenzia la risposta alla successiva terapia diuretica, generalmente ad una dose pi bassa rispetto a prima del trattamento; UF determina benefici clinici protratti per oltre 3 mesi.,Negli ultimi anni numerosi studi hanno proposto l