常见感染性疾病的药物治疗资料课件

常见感染性疾病的 药物治疗,陈忠东 2011.8,携带NDM-1耐药基因，通过质粒在不同细菌间传播,除替加环素和多粘菌素外均耐药,抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。 将来人类不是毁灭于核武器， 而是被细菌毁灭,2011年世界卫生日活动,2011年4月7日是第62个世界卫生日 主题：控制抗菌素耐药性 宣传口号：今天不采取行动，明天就无药可用,案例1：基层医院的例子,某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。 医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例2：我院收治的一名患者,患者因“间断感冒发烧2月余，近日头晕发热”为主诉入院 B超检查示“心脏瓣膜关闭不严，疑为心内膜炎” 脑MRI检查示“多发性脑梗” 临床诊断：1、细菌性心内膜炎 2、脑脓肿,追问病史：近2个月患者经常感冒发烧，每次静滴青霉素800万,qd，外加口服药，经治疗后好转。如此反复多次。 思考： 1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？ 2、应如何治疗？,例3：抗菌药物用法不同疗效不同,一例门诊患者，男，22岁，尿频、尿痛、排尿困难10+天就诊，临床诊断：急性前列腺炎（未作前列腺液培养）。 门诊处方：左氧氟沙星片，0.2g，po，bid 用药8天临床症状未改善。 咨询后改为：左氧氟沙星片，0.4g，po，qd 使用2天后临床症状明显改善。 思考： 相同的药、相同的日剂量，不同的用法为什么疗效不同？,内容,用药如用论 感冒的药物治疗 社区获得性肺炎的药物治疗 幽门螺旋杆菌的药物治疗 肠道感染的药物治疗 泌尿系统感染的药物治疗 常用抗菌药物的特点,一、用药如用兵论 清徐灵胎,圣人之所以全民生也，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。而毒药则以之攻邪，故虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。古人好服食者，必生奇疾，犹之好战胜者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也。,抗菌药物与细菌 战争之双方,选择什么药物 动用哪些兵种，使用什么武器 什么细菌？有多少？致病力如何？哪类药最适合？ 青霉素类？头孢类？碳青霉烯类？喹诺酮类？糖肽类？氨基糖苷类？ 敌人是谁？有多少？攻击力如何？哪种兵种最适合？ 公安、武警、军队（ 陆军、海军、空军、航母）,抗菌药物与细菌 战争之双方,使用抗菌药的后果 不良反应增加（器官损害） 二重感染（菌群失调） 治疗费用增加 不合理用药致感染无药可治,发动战争的后果 军队伤亡与人民伤亡 恐怖分子越打越多（仇恨种子） 大量战争耗费 反恐与恐怖无限循环,抗菌药物与细菌 战争之双方,细菌耐药 攻城与守城,细菌结构及耐药机制,外排泵 水泵,细胞壁 城墙,灭活酶 人体炸弹,肽糖层,细胞膜层,青霉素结合蛋白 城墙建筑材料,耐药发展快,整合子介导使多 种耐药基因发生播散 家族仇恨种子,克隆株的传播 恐怖主义思想,细胞外膜、细胞壁,细胞膜,OprD2,绿脓、肺克的细菌外膜蛋白质：构成抗菌药物的特异性通道，外膜蛋白OmpF，OprD等 通道蛋白缺失或低表达会导致膜通透性减低,膜通透性减低堵住城门,生物被膜的形成：浮游态细菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖类物质，形成粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆 生物被膜耐药机制：减少抗菌药物渗透；吸附钝化酶，促进抗菌药水解；代谢低下，对抗菌药物不敏感；免疫逃逸,生物被膜的形成 加固城墙,抗生素不合理使用细菌耐药性 反恐战争恐怖组织越反越多,数据表明： 上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万4万单位，现在需用几十万、几百万单位 葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果 环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60以上的病人失去作用,抗菌药物 杀灭细菌,细菌产生耐药,美国反恐,恐怖组织增加,超广谱抗生素 对付,多重耐药 致病菌,进一步 耐药,出现,超级 耐药菌,对七类抗生素菌耐药,恐怖分子越打击越多,接种疫菌精确制导打击,准确识别来犯之敌并消灭之，以最小的已方人员损失最大限度打击敌人,预防感染预防战争,是否需要预防感染是否有战争的可能 哪种药预防动用公安？武警？军队? 使用多大剂量动用多少武装力量 预防多长时间战争持续时间 药物不可能预防所有的感染武装力量不可能预防所有的犯罪 避免感染最佳手段：消毒、手卫生等 避免战争最佳手段：消除贫困，建合谐世界,避免感染避免战争,不战而屈人之兵，善之善者也孙子兵法 消毒、手卫生等，增强免疫力，使细菌不能感染。善治者也,治疗原则用兵之道,细菌培养与药敏试验 经验性用药 使用恰当的药物，合适的剂量，恰当的疗程杀灭细菌 最少的费用，最小的不良反应治疗疾病,派出侦察兵，摸清敌方力量 火力侦察 使用恰当的兵种，出动适当的兵力，在特定时间内消灭敌人 最小代价消灭敌人，并减少已方人员损失,二、感冒的药物治疗,误区一、感冒就用抗生素,90%左右的感冒都是由病毒引起。 抗生素对病毒无效 细菌感染多继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、支原体及衣原体等,为什么感觉抗生素对感冒有效？,感冒具有自限性，多数情况下57天不治自愈 感冒病程进展：前两天病毒抗体在体内处于形成阶段，病毒也较少，临床表现较轻；第34天抗体已经形成，体内免疫机制与病毒斗争处于最激烈阶段，表现为感冒加重（最重），第5到第7天，病毒逐步被杀灭，病情趋于好转并逐渐痊愈 前两天病情轻，多数病人不就诊，第34天病情重而前往就诊，使用抗生素临床症状减轻似乎是抗生素在起效。其实即使不使用抗生素病情也会减轻。,误区二、三素一汤,抗生素+激素+维生素+输液 抗生素：能够杀灭感染微生物？ 激素：可以迅速使体温降至正常 维生素：增强体质（增强免疫力）？ 输液：见效快,三素一汤的危害,抗生素滥用：不良反应、细菌耐药、二重感染等 激素滥用：免疫力降低，不良反应增加，掩盖病情 维生素滥用：不良反应增加，浪费 输液：不良反应远大于口服给药,感冒 即普通感冒,主要症状 呼吸道卡他症状，即打喷嚏、鼻塞、流鼻涕、咽喉部不适、乏力等，但不发热 病因 由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其中3050%是由某种血清型的鼻病毒引起。 好发季节 多发于初冬，但春天、夏天也可发生，不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样。 病例特点 分布是散发性的，不引起流行。 治疗 抗病毒、对症治疗,流感 即流行性感冒,突出症状：起病急、寒颤、高热、浑身肌肉酸痛，头疼症状也很突出，但上呼吸道卡他症状相对比较轻。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻窦、支气管、肺的细菌感染的发生率比起普通感冒高得多，甚至可导致少数病人死亡 最主要特点 ：流行，可引起区域性的、全国性，甚至世界性的大流行，因此流行是临床医师诊断流感的主要根据。,普通感冒和流感的鉴别,上感 即上呼吸道感染,病因：病原体可以是细菌，也可以是病毒。 区别：普通感冒和流感都是全呼吸道的炎症，即都可以引起上呼吸道的鼻、咽喉、副鼻窦的炎症，又可引起下呼吸道的急性支气管炎。流感病毒本身还可引起流感病毒肺炎。 对普通感冒和流感都可继发（合并）细菌感染，引起全呼吸道感染。某些原有慢性支气管炎、支气管哮喘、肾炎、风湿病的患者，在患重症感冒或流感以后往往导致这些原有疾病的发作或加重。 治疗：抗病毒、若引起细菌感染抗菌、对症治疗。,病毒性感冒与细菌性感冒的鉴别 区分90%与10%,例外：老年人、免疫力低下（HIV、移植术后） 进一步检查：C-反应蛋白、血沉、核左移、降钙素原等 细菌性感冒或病毒性感冒合并细菌感染常见病原菌：与社区获得性肺炎相似（见后）,感冒的对症治疗,明确抗感冒药的成分及作用 正确选用抗感冒药 注意：病情较重时建议病人进医院治疗，避免耽误治疗时机。,西药复方抗感冒药 的成分、作用,解热镇痛药：阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和 扑热息痛（对乙酰氨基酚）等 抗过敏药：扑尔敏、氯雷他定、苯海拉明等 减轻鼻粘膜充血的药物：伪麻黄碱，麻黄碱 止咳药：右美沙芬,解热镇痛药,常用成分：阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和 扑热息痛（对乙酰氨基酚）等。 主要作用：解热镇痛，治疗感冒或流感伴发热、头痛和关节痛、肌肉疼痛等。 药物特点： 对乙酰氨基酚 解热作用与阿司匹林相似，镇痛作用较其弱，但胃肠道反应较轻。,抗过敏药,常用成分：扑尔敏（马来酸氯苯那敏）、氯雷他定、苯海拉明等 主要作用：抗过敏、中枢镇静、减轻卡他症状 药物特点： 扑尔敏 嗜睡的不良反应比较明显，不适于汽车 司机、高空作业等职业患者服用。 苯海拉明 抗过敏、镇静催眠、加强镇咳药的作用。 氯雷他定 是比较新的抗过敏药，作用强且基本没有嗜睡的不良反应。主用于缓解过敏性鼻炎的症状，如打喷嚏、流涕和鼻痒及眼部过敏性瘙痒和烧灼感。也可用缓解荨麻疹及其它过敏性疾病。,减轻鼻粘膜充血的药物,常用成分：伪麻黄碱，麻黄碱 主要作用：都属于拟肾上腺素类药物。具有收缩血管，舒张支气管，中枢神经兴奋作用。 药物特点： 伪麻黄碱：选择性较高，收缩鼻粘膜血管作用较强，使鼻塞减轻，清鼻涕减少，较少刺激心脏引起心悸和收缩外周血管引起血压升高的不良反应。 麻黄碱：止咳、升压、中枢兴奋作用较强。,止咳药,常用成分：右美沙芬 主要作用：中枢性止咳药，镇咳、平喘 药物特点：镇咳作用强于可待因，长期服用无成瘾性或耐药性，同等剂量下，镇咳作用较可待因时间长，可用于夜间止咳，以保证睡眠，无呼吸抑制作用，无止痛作用。,常用感冒复方制剂,正确选用抗感冒药（对症治疗）,在对因治疗的基础上，进行对症治疗。 打喷嚏、鼻塞、流鼻涕而无发热、肌肉痛、头痛等症状，原则上不主张使用含解热镇痛药的抗感冒药，以免引起过敏等不良反应。 对复方制剂中某种成分过敏者,避免使用含有该成分的抗感冒药。如对乙酰氨基酚过敏者，避免使用所有含有对乙酰氨基酚的抗感冒药。,避免含有相同组分的抗感冒药的合用。如：多种感冒药中均含有对乙酰氨基酚成分，应避免合用。如美国一项研究显示，同时使用含对对乙酰氨基酚的多种抗感冒药是美国急性肝衰竭的主要原因。该药用量不能超过4g/d。 避免商品名不同，但组方完全相同的感冒药的合用。如感康胶囊和快克胶囊组方完全相同，应告知患者只服一种即可。 有咳嗽症状者，应选用含止咳成分的感冒药。,正确选用抗感冒药（对症治疗）,心脏病、高血压患者避免使用含有麻黄碱和偽麻黄碱的感冒药。 糖尿病患者避免使用含有糖浆剂的感冒药 高空作业者、司机等患者避免服用含有有中枢抑制作用抗过敏成分的感冒药。 对于患者病情较重，应建议患者就医。对于经治疗2-3天症状未改善或加重者建议患者就医。,正确选用抗感冒药（对症治疗）,三、社区获得性肺炎的药物治疗,社区获得性肺炎（CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 社区获得性肺炎相对于医院获得性肺炎而言,病原检查 痰涂片革兰染色,快速判定 ? 细菌 ? G+ ? G- 药物的选择,病原检查 细菌培养及药敏试验,确定(48-72h) ? 细菌种类 ? 敏感的药物 药物的调整,中国成人CAP监测资料,总共入选665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原,非典型病原菌 约占30%,对呼吸道病毒感染尚无特效药物 对细菌感染可选用青霉素类、头孢菌素、大环内酯类、呼吸喹诺酮类药物 对症治疗：休息，多饮水，室内保持空气流通。 中医中药辨证施治,社区获得性肺炎的治疗,CAP 治 疗,治疗场所选择：门诊,住院,ICU 为CAP治疗进展 依据: 来源于对病情的最初评估,抗菌药物治疗,抗菌药物治疗,抗菌药物治疗,抗菌药物疗程,疗程至少5天 体温恢复正常4872小时 无或仅有一个临床不稳定症状,治疗时间,根据不同的病原菌 普通细菌感染 热退72小时 金葡菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等大于2周 非典型病原体 1014天 军团菌 23周,治疗评价：1，2，3，7days,接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善 前3天CPIS的改善与生存率相关 缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加,非典型病原菌的抗菌药物选择,包括支原体、衣原体、军团菌等 首选：大环内酯类（红霉素、阿奇、罗红等） 次选：四环素类（8岁以下禁用）、喹诺酮类（18岁以下禁用）,肺炎链球菌感染的特点,病程进展快 中毒症状严重 高体温 WBC往往20*109/L甚止25*109/L ， NE往往85%甚止90% 肺炎链球菌肺炎多表现为大叶性肺炎,肺炎链球菌的细菌耐药特点,青霉素敏感，绝大多数内酰胺类敏感 大环内酯类抗菌药物耐药率多50% 氨基糖苷类天然耐药 青霉素耐药肺炎链球菌对其它青霉素类多耐药，对一代头孢、二代头孢多耐药 青霉素耐药肺炎链球菌对头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾敏感率较高 儿童肺炎链球菌耐药率高于成人（19%vs11%）(中国细菌耐药监测网2009）,肺炎链球菌耐药产生的高危因素,筛选耐药： 内酰胺类使用不规范：一日一次使用 疗程不足 头孢类抗生素的广泛使用 免疫缺陷,敏感肺炎链球菌感染 的抗菌药物选择,首选青霉素类 轻症：口服青霉素V，氨苄西林，阿莫西林 重症：静滴青霉素，阿莫西林，氨苄西林 替代方案：复方磺胺异噁唑，四环素类,耐药肺炎链球菌感染 的抗菌药物选择,根据药敏结果选用抗菌药物 阿莫西林/克拉维酸钾 头孢噻肟、头孢曲松（尤其脑膜炎） 其它内酰胺类 成人：四环素类（多西环素、米诺环素）、喹诺酮类（左氧、莫西） 万古霉素、利奈唑胺（前述药品耐药或过敏）,溶血性链球菌,可引起肺脓肿、咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等 至今未发现青霉素耐药溶血性链球菌 A青霉素，阿莫西林，氨苄西林 B其它-内酰胺类，（大环内酯类，克林霉素）（仅限于对-内酰胺类过敏患者） C万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺，喹诺酮类,消化道溃疡的治疗,幽门螺旋杆菌,幽门螺旋杆菌是导致胃溃疡、十二指溃疡的主要病原菌,幽门螺旋杆菌的治疗,三联疗法：PPI(常规剂量)+Amo(1.0g)或Met(0.5g) +Cla(0.5g)，一日2次，疗程714日，根除率约70%84%；(Amo过敏者可以换用Lev 一日0.5g)。 注：Amo=阿莫西林； Bis=铋剂；Cla=克拉霉素；Fur=呋喃唑酮；Lev=左氧氟沙星；Met=甲硝唑；PPI=质子泵抑制药；Tet=四环素,四联疗法：根除率约80%90%。 a) PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+ Met(0.5g 3次/日)+Tet(0.75g1.0g)，2次/日，疗程1014日； b) PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+ Fur(0.1g) +Tet(0.75g1.0g)，2次/日，疗程1014日。 注：Amo=阿莫西林； Bis=铋剂；Cla=克拉霉素；Fur=呋喃唑酮；Lev=左氧氟沙星；Met=甲硝唑；PPI=质子泵抑制药；Tet=四环素,肠道细菌感染性疾病的药物治疗,肠道感染性疾病的病原菌,肠道传染性疾病病原菌：志贺菌属、沙门氏菌、霍乱等 非传染性疾病：大肠杆菌、空肠弯曲菌、病毒、寄生虫,肠道感染性疾病的药物治疗,喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑 广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林 四环素类：多西环素 头孢菌素类（重症）：头孢曲松、头孢噻肟 其它：痢特灵、黄连素 依据细菌敏感性试验选择抗菌药物,泌尿系感染的药物治疗,泌尿系感染的病原菌,包括急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、下尿路感染、性传播疾病等 肠道G 杆菌感染：大肠杆菌 肠球菌感染 真菌感染 其它G-细菌感染： 性病病原菌：支原体、衣原体、螺旋体、淋球菌等,泌尿系感染的药物治疗,初次感染：复方新诺明、呋喃妥因 反复感染：阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、头孢菌素类、喹诺酮类（环丙沙星）、磷霉素 肠球菌感染：青霉素、氨苄西林 性病病原菌感染：大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）、四环素类（多西环素）、青霉素（淋球菌） 抗真菌药：氟康唑,四、常用抗菌药物的特点,青霉素类,青霉素：多种感染性疾病的首选药，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染； 脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。多数肠球菌对青霉素敏感 苄星青霉素：长效青霉素，预防风湿热、控制链球菌感染的注行。每周一次给药 警告：支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药。,青霉素类,苯唑西林：耐霉青霉素，对产青霉素酶的葡萄球菌（不包括MRS）优先选择 氨苄西林、阿莫西林：广谱青霉素，除对青霉素敏感细菌有作用外，对G-菌有作用。氨苄西林对肠球菌敏感率较高。阿莫西林为治疗幽门螺旋杆菌的联合用药。可用于拔牙时预防感染。 警告：所有青霉素类必须皮试（无论口服或注射），对于有青霉素休克史者不能皮试。准备好抢救药品,头孢菌素类,头孢唑啉：一代头孢，对G-菌、G+菌均有作用，对葡萄球菌、肠杆菌科细菌均有效 头孢呋辛：二代头孢，对G-菌、G+菌作用均衡（头孢呋辛酯餐前服用吸收率高） 头孢曲松：三代头孢，对G-菌、G+菌均有作用，对耐药肺炎链球菌敏感率也较高。半衰期长，一天给药一次。（酒后禁用） 警告：有头孢菌素过敏史者需作皮试，有过敏性休克史者禁用。对肠球菌无效。,大环内酯类,红霉素、阿奇霉素：对非典型病原菌有效（支原体、衣原体、军团菌等） 对肺炎链球菌耐药率较高。 红霉素胃肠道反应较大，非肠溶片可用于胃动力不足（替代吗叮啉）。红霉素肠溶片可减少胃肠道反应。 阿奇霉素半衰期长，口服或注射一天一次即可，一般使用5天需要停止使用。胃肠道不良反应也较小。,喹诺酮类,吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 对G-菌均有较好的作用，均可用于消化道感染、泌尿系感染。 环丙沙星及左氧氟沙星对G+菌作用较强 左氧氟沙星对非典型病原菌有较强的作用，对肺炎链球菌作用也较强，因此又称呼吸喹诺酮类 警告：18岁以下儿童禁用。喹诺酮类耐药现象严重，应限制使用。,案例1：基层医院的例子,某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。 医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？ 1、是否为细菌感染？ 2、无必要使用三代头孢 3、头孢曲松为长半衰期抗菌药，一日一次即可,案例2：我院收治的一名患者,1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？ A、用药不规范：一日一次达不到治疗目的，反而筛选出耐药菌 B、疗程不足：未彻底杀灭致病菌 2、