应用循证医学新证据指导心血管疾病的预防课件

应用循证医学新证据 指导心血管疾病的预防,胡大一,From Intervention To Prevention,主要内容,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病 2.心血管疾病全球性重负 3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律 4.心血管疾病可防可控 5.心血管疾病的防控措施和目标 6.健康需要终身管理 7.构筑心血管疾病的全面防线 8.组建预防心血管病的广泛联盟,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病 2.心血管疾病全球性重负 3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律 4.心血管疾病可防可控 5.心血管疾病的防控措施和目标 6.健康需要终身管理 7.构筑心血管疾病的全面防线 8.组建预防心血管病的广泛联盟,1.动脉粥样硬化血栓形成 全身性疾病,动脉粥样硬化血栓形成：一个疾病（Atherothrombosis）,Head 卒中,Heart 心肌梗死,Foot 间歇跛行,发达国家 北美 + 欧洲,发展中国家 中国 + 印度,疾病的预防/管理的系统性,动脉粥样硬化血栓的全身表现,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,心绞痛,脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病（PAD） 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死,肾动脉狭窄,心脏猝死,短暂性脑缺血发作（TIA）,1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816.,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD) Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI,第二次血管事件的风险,严重外周动脉疾病患者的死亡率,5年的相对死亡率,1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000.,Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.,外周动脉疾病和冠心病 具有相似的危险因素,吸烟 糖尿病 高血压 高脂血症,0.75 1 2 3 4 5 6,相对风险,降低,增加,少量饮酒,外周动脉疾病患者的远期预后,1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 125764.,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,时间 (年),患者比例 (%),存活,心肌梗死,干预,截肢,死亡原因: 55% 冠心病 10% 脑血管疾病 25% 非血管性 10% 其他血管事件,存活率,病在腿上，险在心脑,外周动脉疾病患者的死亡风险增加,正常人,无症状 PAD,有症状 PAD,严重症状PAD,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,0,2,4,6,8,10,12,年,Criqui MH. Vasc Med 2001; 6(suppl 1): 37.,Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all-causes death,PAD：外周动脉疾病,存活率,无症状 有风险,ABI异常是心脑血管病的危险标志,我们如何筛查高危人群是否患有外周动脉疾病呢？,（踝臂指数）,肱动脉收缩压,ABI =,ABI检测PAD敏感性95%，特异性99% 用于确诊PAD 识别处于血管事件的高危患者 下肢动脉僵硬的患者可采用TBI（趾臂指数）,踝臂指数 （Ankle-Brachial Index, ABI）,Lijmer JG. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS. Am J Epidemiol 1994;140:526-34; Baker JD. Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K. Arch Surg 1982;117:1297-13; Carter SA. J Vasc Surg 2001;33:708-14,下肢收缩压,德国ABI流行病学试验 （getABI）,目的: 检验ABI的准确性，并量化为症状PAD的危险因素 内容： 2001年发起，对德国344个初级保健诊所的6880名非选择性患者，年龄65岁 结果： ABI0.9识别PAD的敏感度为95%，特异度为50%,在总体研究人群中， ABI异常者占20.8%，大多数无临床症状和体征 无症状的PAD与有症状的PAD具有相同危险性：两者心血管风险没有显著差异 PAD是强的独立的死亡预测因素：PAD的五年全因死亡率在有症状患者中为24%，在无症状的患者中为19%,ABI值和临床意义,正常 0.90 跛行 0.50-0.90 静息痛0.21-0.49 组织坏死 0.20,ABI1.25为假性正常化;常见于糖尿病,Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344: 1608-1621,ABI和死亡率,70,75,80,85,90,95,100,105,1,2,3,4,随访的年限,存活率(%),Vogt MT et al. JAMA 1993;270:465-469.,前瞻性观察1492例患者,年龄65岁. 5.5%的患者ABI0.9 (18%间歇性跛行; 82%没有症状),10例外周动脉疾病(PAD)患者中，仅有1例有典型症状,10例PAD患者中仅1例有 间歇性跛行症状 (IC),65岁人群中1/5患PAD, ABI0.9,Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.,无症状 有风险,外周动脉疾病老年人的常见疾病,PAD：外周动脉疾病,下列糖尿病患者应进行ABI检测,美国糖尿病学会的推荐1,1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 33333341. 2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43S57.,50岁以下但有下列危险因素者测定ABI 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病病史超过10年,年龄50岁常规检测ABI 若静息ABI正常，应 进行运动ABI检查 每隔5年进行一次检测,糖尿病患者的外周动脉疾病是导致糖尿病足的一个主要因素，所以糖尿病患者应该特别重视足部护理2,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病 2.心血管疾病全球性重负 3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律 4.心血管疾病可防可控 5.心血管疾病的防控措施和目标 6.健康需要终身管理 7.构筑心血管疾病的全面防线 8.组建预防心血管病的广泛联盟,2.心血管疾病 全球性重负,心血管疾病死亡,2000年 17,000,000 (占各种死亡的1/3) 80分布在低中等收入国家,World Health Report,2020年 25,000,000 (预计死亡增加50) 76%分布在发展中国家,心血管疾病死亡年龄 发展中国家35岁-55岁为主 发达国家65岁以上为主,我国心血管疾病死亡率逐年上升,2000-2020 死因排序,心肌梗死 No.1 升至 No.5,脑卒中 No.4 升至 No.6,北美 欧洲 澳大利亚 新西兰,东欧 俄罗斯 中国 印度,心血管死亡率,名人的猝死属于个案吗？,冠心病患者的初次临床表现,女性,0,患者比例 (%),男性,20,40,60,Murabito et al Circ 1993 88: 2548,Framingham Heart Study (n=5144) 首次事件为心梗或猝死的患者比例,约60%,约45%,中国1998年,260万人死于心脑血管疾病 每13秒钟死亡1人,1998年，我国总人口是124810万人,全世界的生活方式异常的流行情况,吸烟者 12亿 超重或肥胖 10亿 静息生活方式 亿万人,中国城乡居民健康营养调查,1.6亿 1.6亿 2000万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿,高血压患病率 血脂异常 糖尿病 空腹血糖受损 肥胖 超重 烟民 被动吸烟,北京市1984-1999年,成人血胆固醇水平增加24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率(男性35-44岁) 增加154% 77%归因于胆固醇增高,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2500,胆固醇升高 77%,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加， 77%归因于胆固醇的增加,高胆固醇组：1%胆固醇、7.5%蛋黄粉 和8%猪油，喂养12周 对照组： 普通饲料喂养12周,兔子的故事,胡教授教您讲故事,4个星期后兔子胆固醇增高 8个星期后兔子动脉硬化 12个星期后兔子个个得了冠心病,各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况： 上条和中条：高胆固醇组； 下条：对照组,兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,1=2的故事,胡教授教您讲故事,血脂得分清主犯、从犯 胆固醇得分清好、坏,胆固醇的故事,化验单,主犯,“好”胆固醇,从犯,“坏”胆固醇,*和肝外组织 摘自 Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:21382149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:10821150; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604.,胆固醇的两个来源: 合成与吸收,动脉粥样硬化血栓形成,全身性疾病 全球性重负 世纪的挑战,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病 2.心血管疾病全球性重负 3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律 4.心血管疾病可防可控 5.心血管疾病的防控措施和目标 6.健康需要终身管理 7.构筑心血管疾病的全面防线 8.组建预防心血管病的广泛联盟,3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律,动脉粥样硬化的血管生物学进程,炎症,内皮功能异常,危险因素,遗传因素，生活方式,0,20,40,60,年龄（岁）,大陷儿薄皮饺子,小陷儿厚皮饺子,不稳定斑块,稳定斑块,血栓,纤维帽,脂肪核,动脉粥样硬化血栓形成,不是孤立的血管腔疾病 而是全身性、弥漫性、血管壁疾病,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病 2.心血管疾病全球性重负 3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律 4.心血管疾病可防可控 5.心血管疾病的防控措施和目标 6.健康需要终身管理 7.构筑心血管疾病的全面防线 8.组建预防心血管病的广泛联盟,4.心血管疾病可防可控,90%的心肌梗死可被传统因素预测,-血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张 坚持少量饮酒（保护因素）,Interheart Study,动脉粥样硬化血栓形成,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测 6个心肌梗死，5个可被预防,可防可控!,美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血病的有效预防,预期寿命延长 人类告别癌症 3年 人类告别心血管病 9.78年,防治心血管疾病展望,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病 2.心血管疾病全球性重负 3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律 4.心血管疾病可防可控 5.心血管疾病的防控措施和目标 6.健康需要终身管理 7.构筑心血管疾病的全面防线 8.组建预防心血管病的广泛联盟,5.心血管疾病的防控措施和目标,European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007,vol 14 (suppl 2),10年心血管事件风险评估表,风险评估指标：年龄、性别、吸烟、收缩压、TC : HDL-C（比值）,女性,男性,不吸烟,吸烟,不吸烟,吸烟,收缩压(mmHg),风险(%),TC:HDL-C（比值）,年龄,循证防病 科学算命,改变你的命运 了解你的危险,5. 心血管疾病的防控措施和目标,5.1 治疗性生活方式改变 5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,5.1 治疗性生活方式改变 戒烟限酒 合理饮食 有氧运动 心理平衡,0吸烟 管好嘴 迈开腿 好心态 饭吃八成饱 日行万步路 多饮茶 少喝酒 不吸烟,Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644,5.心血管疾病的防控措施和目标,美国前三位引起死亡的疾病,恶性肿瘤 肺癌 (No.1)* 白血病2-4 口腔、咽部肿瘤 喉癌 食道癌 胃癌 胰腺癌 肾癌 膀胱癌 宫颈癌,心脏血管疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(No.2)* 中风 血管性痴呆5 外周血管疾病6 腹部大动脉瘤,呼吸系统疾病 COPD (No.3)* 肺炎 哮喘控制不良,生殖系统疾病 低体重胎儿 妊娠并发症 生育力减低 突发的婴儿死亡综合征,其他 降低外科手术效果/影响伤口愈合 股骨骨折 骨密度减低 白内障 消化性溃疡,*Top 3 smoking-attributable causes of death. In patients who are Helicobacter pylori positive. AML = Acute myeloid leukemia; ALL = acute lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = Sudden Infant Death Syndrome. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.,1,No.1 肺癌 No.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 No.3 COPD,镉,蓄电池,硬脂酸,烛蜡,甲苯,工业溶剂,烟碱DDT,杀虫剂,钋210,放射性,氨,洁厕灵,油漆,脱漆剂,甲醇,火箭燃料,一氧化碳,砷,甲烷,毒药,阴沟臭气,焦油 苯并芘 二甲基亚硝胺,致癌物,乙酸,醋,丁烷,打火机,汽车尾气,烟草和烟雾中含 4000 化学物质, 250 有毒或致癌物质1,1. National Toxicology Program. 11th Report on Carcinogens; 2005. 2. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004.,丙酮,吸低焦油和低尼古丁的香烟对健康也无益处,The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: US Department of Health and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004.,中风 口, 咽, 食管的癌症 喉癌 冠心病 慢性阻塞性肺病 肺癌 胰腺癌 男性性功能障碍 膀胱癌 子宫颈癌 婴儿低出生体重 外周动脉疾病,吸烟对整个身体都将造成损害,男性,女性,英国年医生前瞻性研究每十万人中冠心病死亡人数,吸烟对冠心病的影响,Lancet. 2004;364:937-52,吸烟与心肌梗死,每日吸烟的数量,心肌梗死的风险,0吸烟,医生群体中吸烟率对死亡率的影响,Doll, R et al (1994) BMJ 309.,0吸烟,存活率,年龄,平均每日吸烟数量,人们为何吸烟?,烟草依赖是一种慢性疾病,要像毛主席在反对党八股里讲的 对身边还在吸烟的人要大喝一声 “你有病！”,尼古丁在中枢神经系统中的作用机制,尼古丁优先与中枢神经系统尼古丁乙酰胆碱 (nACh) 受体结合， 主要是腹外侧区域（VTA）乙酰胆碱受体 42 尼古丁与VTA 乙酰胆碱42 结合后，导致神经核释放多巴胺，多巴胺与奖赏机制相关,尼古丁引起脑中化学物质的释放,Benowitz, 1999,饭后一支烟，快乐似神仙,天天饭后一支烟，肯定尽快见神仙,尼古丁戒断症状,渴望 易怒 挫败感或者愤怒 焦虑 难以集中精力 心率减慢 睡眠紊乱 食欲增加或者体重增大,Source: J Henningfield,Hungry nicotine receptors,英国医生与居民吸烟率变化,发达国家医生吸烟率持续下降,中国控烟任重道远,中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下,医生对吸烟危害知识缺乏,不同科别医生知道吸烟和疾病比例（%）,是否使用过尼古丁疗法,中国医生戒烟能力缺乏培训,烟草依赖的药物治疗,尼古丁替代治疗 (NRT)1 长效1-3 贴片 短效1-3 咀嚼制剂 吸入剂 鼻喷雾 舌下含片 抗抑郁药物4 盐酸安非他酮4 去甲替林 Varenicline,1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001-1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.,烟草依赖的医学支持,Ask ：询问烟草应用情况 Advise：建议戒烟 Assess：评估尝试戒烟的意愿 Assist：帮助制定戒烟计划 Arrange：安排随访,1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.,“5As”,为什么医生在控烟工作中有如此重要的作用?,医生与控烟,戒烟是最有效的医疗干预之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,戒烟 $ 2,000 6,000 降血压药物 $ 9,000 26,000 降血脂药物 $ 50,000 196,000,平均每挽救一生命年的成本,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式,医生在控烟中的作用,榜样的作用 自己不吸烟 帮助吸烟病人戒烟 积极参与戒烟政策的制订,医生一份耕耘 一份收获,与对照组相比 咨询时间 戒烟成效 3分钟以下 增加30 310 分 增加60 10 分以上 增加 130 4次以上 成功率也会加倍！,中国医生的力量,190 万临床医生 每人每天帮助10个病人戒烟 如果有一个能戒烟成功 190 万吸烟人戒烟 近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果,古人云： 不积跬步, 无以至千里 控烟工作看似平凡简单 却最能体现卫生工作者的医德 衷心地希望在坐的各位能成为 我国医务人员中的控烟先驱,少量饮酒,男性 白酒 1两/天 葡萄酒 2两/天 啤酒 300毫升/天,您知道300毫升啤酒大概是多少吗,女性则减半量，孕妇不饮酒,三选一,“一二三”,啤酒 国内主要为640ml和355ml两种包装 国际上还有500ml和330ml等其他规格 易拉罐装啤酒规格多为355ml,300毫升啤酒,5.1 治疗性生活方式改变 戒烟限酒 合理饮食 有氧运动 心理平衡,0吸烟 管好嘴 迈开腿 好心态 饭吃八成饱 日行万步路 多饮茶 少喝酒 不吸烟,Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644,5.心血管疾病的防控措施和目标,合理饮食,减少钠盐摄入 每人每日食盐量逐步降至6g以下 （WHO于07年卢森堡会议上建议摄盐上限降至5g） 控制总热量 减少膳食脂肪 多吃新鲜蔬菜和水果,尽量少吃或不吃超市中的熟食 烹调放盐时使用定量的小勺子 不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、酱油、咸菜等 做菜时用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等调味，以增加食欲 。,您在工作中是如何建议患者控制食盐摄入的,“饭吃八分饱” “合理搭配不过分”,关键是控制好总量,5.1 治疗性生活方式改变 戒烟限酒 合理饮食 有氧运动 心理平衡,0吸烟 管好嘴 迈开腿 好心态 饭吃八成饱 日行万步路 多饮茶 少喝酒 不吸烟,Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644,5.心血管疾病的防控措施和目标,以健康为目的，以提高身体耐力为目标 轻中强度的持续性运动 在运动中氧的供需保持平衡 运动方式多样 快步走路 慢跑 游泳 乒乓球 走路是最好的运动方式,有氧运动,运动：有氧运动1、3、5、7,走路是最好的运动方式,对老年人关节、肌肉、韧带损害很小，对心脏负担相对较小,不需要特殊条件，经济 便于执行，简单有效 相对安全,5.1 治疗性生活方式改变 戒烟限酒 合理饮食 有氧运动 心理平衡,0吸烟 管好嘴 迈开腿 好心态 饭吃八成饱 日行万步路 多饮茶 少喝酒 不吸烟,Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644,5.心血管疾病的防控措施和目标,心理平衡,常想一二而不思八九,淡泊名利 广交朋友 多做实事 善待自己,5. 心血管疾病的防控措施和目标,5.1 治疗性生活方式改变 5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,Evidence-based,Data-based,基于证据,基于数据,5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ： ACEI、ARB、抗醛固酮,心血管疾病的防控措施和目标,2000年中国心脑血管病的死亡人数,（19912000年全国疾病监测系统资料）,各种可改变危险因素对脑卒中的影响,*Based on estimated 700,000 annual strokes. 1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355. 2. Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.,改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,Heavy EtOH,死于高血压导致的脑出血,抗高血压治疗的发展历程,50年代 60年代 70年代 80年代 90年代 复方制剂,提取萝芙木和合成利血平 噻嗪利尿剂、-受体阻滞剂、 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI和-受体阻滞剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 血管紧张素II受体阻滞剂 利尿剂+利血平 利尿剂+ACEI或利尿剂+ARB ACEI+CCB或ARB+CCB,年代 （20世纪） 抗高血压药物,原始,传统,新型,抗高血压药物的循证历程,传统降压药物与安慰剂相比 收缩压 10 12mmHg 舒张压 5 6mmHg 脑卒中的发生率 40 （与预期相等） 心肌梗死的发生率 16 （仅为预期的一半） 心衰的发生率 50 未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率,如何解决心肌梗死预防中， 未达到预期的另一半呢？,新老降压药物的比较,新药 VS 老药 （如受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂） 代谢作用部分抵消了降压作用,降压药的降压外作用？,新药 VS 新药 （如ACEI、钙离子拮抗剂） 阻断RAS,降压的益处主要来自 血压降低本身,上百项高血压随机临床试验的主要结论,心血管疾病预防循证,抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ： ACEI、ARB、抗醛固酮,5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,多重心血管危险因素控制的益处,“我们应该把患者教育的重点，从血压、血脂本身，转移到血压、血脂所造成的心血管事件风险上。” J. Emberson et al and Jackson et al,Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,“1 + 1 2”的故事,结合ASCOT降压及降脂分支: 理想的高血压综合危险控制策略,发生率/1000病人年,提示：新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略,此外，他汀干预可使心梗猝发、复发降低1/3,ASCOT研究的重要性： 首次证实阿托伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中,降压治疗,阿托伐他汀10mg 降脂治疗,40% 脑卒中,16% 冠心病,27% 脑卒中,36% 冠心病,基线时 斑块面积8.6mm2,阿托伐他汀治疗后 斑块面积6.4mm2,管腔面积 10.0mm2,血管截面 18.6mm2,管腔面积 10.5mm2,血管截面 16.9mm2,斑块面积 8.6mm2,斑块面积 6.4mm2,Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,ESTABLISH:阿托伐他汀20mg/天6个月 逆转亚洲ACS患者动脉粥样硬化斑块,心血管疾病预防循证,抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ： ACEI、ARB、抗醛固酮,5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 治疗获益 P.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,ATC荟萃分析显示75-150mg/d是长期服用最佳剂量,对高危患者强化抗栓,长期、联合使用不同机制的抗血小板药物 如在阿司匹林基础上加氯吡格雷、血小板膜糖蛋白b、a受体拮抗剂 新的研究方向 / 新的医疗实践 低分子量肝素、针对a或a更高选择性的人工合成抗凝药,心血管疾病预防循证,抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ： ACEI、ARB、抗醛固酮,5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,防控目标,血糖6mmol/L,腹围90（男）/85cm（女）,血压140/90mmHg,每天运动30分钟,极高危患者LDL-C 2.0mmol/L 高危患者LDL-C2.6mmol/L,0吸烟,0,血糖控制目标,理想 尚可 差 血糖(mmol/L) 空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c(%) 7.5,中国糖尿病防治指南,血糖6mmol/L,腹围控制目标,腹围 男性 90cm（2尺8寸） 女性 85cm（2尺6寸）,腹围90（男）/85cm（女）,腹围的测量方法,脱掉上衣露出腹部，松开腰带 选取肋骨下缘与髂前上棘的中点，将软尺环绕腰部一周 放松，待呼气末读取软尺数据 记录腹围,血压控制目标,140/90mmHg 高危人群130/80mmHg 糖尿病 脑卒中 冠心病 肾脏受损,血压140/90mmHg,运动,每天运动30分钟,运动30分钟消耗的热量,走路 约90,运动项目 千卡,慢跑 约135,上楼梯 约270,骑脚踏车 约90,做家务 约90,每天运动 30分钟,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,血脂控制目标,*5.2mmol/L * 2.6mmol/L * 2.0mmol/L,极高危患者LDL-C 2.0mmol/L 高危患者LDL-C2.6mmol/L,中危：10年心血管事件风险评估5%-10% TC 5 mmol/L 高危：患有冠心病或糖尿病 TC 4 mmol/L LDL-C100mg（2.6mmo/dL） 极高危：患有急性冠脉综合征，或同时患有冠心病及糖尿病 TC 3 mmol/L LDL-C80mg（2.0mmo/dL）,血脂控制目标,极高危患者LDL-C 2.0mmol/L 高危患者LDL-C2.6mmol/L,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病 2.心血管疾病全球性重负 3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律 4.心血管疾病可防可控 5.心血管疾病的防控措施和目标 6.健康需要终身管理 7.构筑心血管疾病的全面防线 8.组建预防心血管病的广泛联盟,6.健康需要终身管理,健康需要终身管理,青少年抓起,中年强化,老年继续,主要针对肥胖和代谢综合征，预防危险因素 强调健康生活方式，不沾第一口烟,定期筛查血压、血糖、血脂，注意亚临床变化 综合控制危险因素,继续控制危险因素,青少年,想学习好就得多补充营养！,妈妈，我已经吃饱了。,进门按电梯，出门就打的,足不出户，以车代步,玩电脑，看电视,朝鲜战争遇难士兵的动脉粥样硬化,77.3 % 有冠脉粥样硬化斑块 39% 有导致血管狭窄的斑块,ENOS JAMA 1953,300 例尸解 (平均年龄 22.1岁),青少年,Tuzcu Circ 1999,32岁的女性,心脏移植供体动脉粥样硬化的发生率,在262个心脏捐献者中冠状动脉硬化的情况,白天忙工作、忙事业，晚上忙应酬,中年人很忙，处于非常重要的“白骨精”阶段,培养健康意识，掌握预防疾病的知识,缺乏健康意识，没有掌握预防疾病的知识,中年,终生管理的重要性,50 岁男性 无糖尿病 不吸烟 TC 6.47 mmol/l (259md/dl) HDL 1.55 mmol/l (60mg/dl) BP 160 mmHg 10年心血管疾病危险 7% 终生心血管疾病危险 70% 平均生存时间比同年龄、各危险因素均在理想水平的男性至少低 11年,老年,如果进行早期（40岁）干预：寿命延长5.17年,老年,如果到“高危”才治疗（50岁）：寿命仅延长2.59年,老年,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病 2.心血管疾病全球性重负 3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律 4.心血管疾病可防可控 5.心血管疾病的防控措施和目标 6.健康需要终身管理 7.构筑心血管疾病的全面防线 8.组建预防心血管病的广泛联盟,7.构筑心血管疾病的全面防线,第一条防线：防危险因素 第二条防线：防发病（一级预防） 第三条防线：防事件 第四条防线：防后果 第五条防线：防复发（二级预防） 第六条防线：防治慢性心力衰竭,构筑心血管疾病的全面防线,第一条防线：防危险因素,还记得刚才讲的可预测的传统因素有哪些吗？,肥胖: 日益凸显的危险,-血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张 坚持少量饮酒（保护因素）,多重危险因素控制（