[医药卫生]肺动脉高压.ppt

,何谓慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)? (chronic thromboebolic pulmonary hypertension),概念,由于主肺动脉阻塞导致肺动脉高压发生的一组疾病 其形成与深静脉血栓(DVT)形成有关, 在DVT基础上继发发生一次或反复多次肺栓塞,长期发展形成肺动脉高压,病理生理,肺动脉慢性栓塞,肺血流减少,肺动脉管腔闭塞或狭窄可致严重肺动脉高压,使肺通气血流比例失衡 肺内血栓可释放缩血管活性物质,使全肺阻力进一步增高,后心负荷加重可致右心衰竭,诊断,病史 肺动脉原位血栓? 症状 渐进性活动后呼吸困难和活动耐力下降、重者可出现咳嗽、咯血和胸痛；胸疲劳和气短的出现提示病变处于疾病晚期。 体症 右心功能不全体症、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进,辅助检查,X-ray 超声心动图：首选 CT扫描 右心导管和肺动脉造影术：金标准 放射性同位素通气灌注扫描,治疗,多学科协作 -呼吸科、重症监护、心脏科、麻醉科、放射科专家,治疗,肺血栓栓塞内膜剥脱术 （pulmonary thrombendarterectomy PTE）,手术简介,机化的血栓栓塞组分纤维化与血管壁粘着 是一种真正意义内膜血栓切除术，与单纯栓子切除无任和相似之处。 手术过程包括 正中胸骨切开、心肺旁路建立、深低温及一段时间的低温下停搏。,PTE情况,我院开展情况 2002年开展手术共4例，其中存活3例，死亡1例。 结果较理想：肺动脉压力和肺循环阻力可以明显下降（下降约65%）、气体交换和运动耐力改善。 PTE后死亡原因 再灌注性肺水肿、持续的术后肺动脉高压和右室功能衰竭。,如何预防术后再栓塞?,术前或术后安置下腔静脉滤器，防止下肢静脉栓子进入肺循环 长期抗凝治疗 手术当晚即以肝素，脱机后可予华发林，出院后应长期服用,术后护理,病室要求,术后护理,体位： 术后采取全麻护理,去枕平卧.病人清醒后,再取斜坡卧位。 饮食护理： 术日当天禁食，次日可进流食，定时抽胃内容物，观察有无出血及消化情况。 疼痛护理： 术后根据医嘱给予止痛剂，以利患者咳嗽、排痰。,术后护理,一般情况监护： 详细观察患者神志、生命体征及伤口出血情况等。 准确记录出入量：包括静脉入液量、尿量、便量、各种引流液、痰液、胃内容物等。 定期测定患者体重。,术后护理,导管护理 -动脉留置导管：ABP -Swan-ganz导管：CVP、PAP、PCWP等 严格无菌操作 准确校零，严防管路内出现气泡或血块，保证测量数据的准确性 观察波形是否正确，及时找出问题并解决,术后护理,术后出血的观察和护理 手术相关出血 大于100ml应考虑活动性出血，请外科处理。(心包、纵膈引流管) 抗凝后出血 主要指皮肤、粘膜、内脏及浆膜腔出血，注意观察出血指征，如出血点、便潜血、腹痛及血肿等。 监测APTT、ACT 见肝素应用。,术后护理,气道护理 再灌注肺损伤的护理,肺血栓栓塞症（PTE）的易发因素,PTE的危险因素 血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 VTEPTE！,原发性危险因素,由遗传变异引起 -V因子突变， -蛋白C缺蛋白S缺乏 -抗凝血酶缺乏 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现 。,继发性危险因素-1,创伤/骨折 髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%） 外科手术后 疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、 冠状动脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%） 中心静脉置管 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高,继发性危险因素-2,充血性心力衰竭 因各种原因的制动、 长期卧床 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗,长途航空或乘车旅行 口服避孕药 植入人工假体 高龄 肥胖,PTE的预防,机械预防措施 包括加压弹力袜，间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器。 药物预防措施 包括小剂量肝素，低分子肝素和华法林。,PTE的预防,重点高危人群 外科、妇产科、急性心肌梗死、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病的患者。 及时评估发生DVT-PTE的危险性 根据病情轻重、年龄等制订相应的预防方案。,皮下注射抗凝剂方法,注射部位 腹壁并避开脐周5cm的脐静脉丛 交替给药 注射方法： 消毒 定位 正确注射方法 注意事项,前驱症状的表现,呼吸困难及气促 胸痛 晕厥 烦躁不安，惊恐甚至濒死感。 咯血 咳嗽 心悸,胸痛的鉴别,胸膜炎性胸痛 心绞痛样疼痛,肺血栓栓塞症的护理,入院介绍 常规的介绍 强调配合治疗的重要性,病情观察及护理,溶栓前的护理 生命体症及临床症状的观察 用皮尺测量双下肢的直径（大腿：距髌骨上缘15cm,小腿：距髌骨下缘10CM）。 建立有效静脉通道 保留两个留置针，生理盐水封管4小时一次，一般不作PICC及深静脉穿刺。,病情观察及护理,各项化验标本的留取及送检 A.血常规及血型 B.取血后及时送检，防止溶血 保持大便通畅,PTE-DVT患者转运注意事项,评估 转运之前对患者病情、转运过程中可能出现的意外情况要进行评价。 开放静脉通道 开放两条，最好是近端静脉。 准备用物 简易呼吸器、氧气袋（2个）、除颤仪、便携吸痰器、口咽通气道、注射器。,PTE-DVT患者转运注意事项,准备心肺复苏药物 准备急症溶栓药物 如rt-PA两支 转运前应与相关部门联系 转入病房、检查科室、电梯等 人员配备 转运过程中至少有一名本院医生护士陪护,溶栓治疗,尿激酶（UK） 负荷量，静脉注射10min，随后以2200IU/kg/h持续静脉滴注12h ； 20，000IU/kg持续静脉滴注2h。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 50-100mg持续静脉滴注2h。 链激酶（SK） 具有抗原性，用药前需使用苯海拉明或地塞米松，以防过敏。,溶栓的护理,观察生命体征、血压变化及有无出血倾向。 肺动脉压升高，心电图的改变，呼吸急促，喘憋的情况。,溶栓治疗的护理 出血的观察和护理,观察神志，瞳孔的变化。 脏器出血 脑出血、消化系统、泌尿系统、呼吸系统等。 皮肤出血 穿刺点出血 牙龈出血 外伤出血,溶栓治疗的护理,体位及活动度 溶栓过程中绝对卧床2-3周，避免剧烈运动，加强生活护理，便于患者安心治疗。 溶栓过程中的心理护理 进行机械通气时尽量采用气管插管，勿行气