丙泊酚TCI临床研究.ppt

丙泊酚TCI临床研究进展,湘雅医院 王锷,一、丙泊酚TCI与雷米芬太尼的 联合应用,丙泊酚和雷米芬太尼分别是目前理想的半衰期短的镇静和镇痛药物 二者合用有利于提高静脉麻醉的可控性 尤其是在术中需迅速调整麻醉深度、术后快速苏醒拔管、短小手术和MAC等情况下显示出优越性 但二者术中应用都有与剂量相关的，导致患者心血管抑制之虞,1、雷米芬太尼与丙泊酚TCI联合应用有利于快通道心血管手术 麻醉实施方案：,观察结果： 麻醉诱导和维持平稳，血液动力学稳定 术后苏醒迅速，可实施早期拔管 拔管后循环和呼吸指标正常 手术结束前静脉输注吗啡0.1mg/kg达到良好的术后镇痛效果 （J Cardiothorathic Vascular Anesthesia, 2000;14:29-35）,2、雷米芬太尼可以剂量依赖性改变丙泊酚TCI诱导的靶控浓度 Y.S.Jee 研究方案： 80例不孕症女病人随机分为4组，分别靶控输注雷米芬太尼1ng/ml, 2ng/ml, 3ng/ml, 4ng/ml. 同时靶控输入丙泊酚2g/ml, 每15s观察意识状态，按1 g/ml递增靶控浓度，记录意识消失时的靶控浓度和丙泊酚总量。 （MINERVA ANESTESIOL, 2008;74:17-22),观察结果,研究结果带来的问题 麻醉诱导过程中需要镇痛和镇静的平衡，麻醉医生如何考虑风险-收益比，如何避免诱导和维持中镇痛不足或镇静不足导致的不良后果？ 在术中增加雷米芬太尼用量加强镇痛时，要降低丙泊酚TCI的Ce吗？如果这样会使病人镇静状态减浅吗？可能出现术中知晓吗？ 术中生命体征和BIS(或AEP)的监测能避免不良后果的发生吗？,如果个体化处理每个病人，至少需要注意两点： 注意维持丙泊酚TCI指导原则中保持适当镇静深度的效应室浓度 在术中刺激不大的时候及时减少雷米芬太尼用量，因为此时没有太多帮助,二、丙泊酚TCI与麻醉深度监测,1.丙泊酚TCI在肥胖病人的应用 研究将病态肥胖病人分为两组，分别按实际体重（TBW）和校正体重（CBW）进行丙泊酚TCI， CBW=IBW+0.4(TBW-IBW) 起始靶浓度6g.ml-1, 维持BIS在40-50，调整靶控浓度， 检测实际丙泊酚血浆浓度与丙泊酚预测浓度 (Br J Anesth;2009;26:362-369),研究结果显示，校正体重组仍然有临床无法接受的较大偏差，两组之间没有统计学差异。 提示对肥胖病人使用丙泊酚TCI，有赖于脑电监测等麻醉深度监测作为参考指标。,2 在儿童患者丙泊酚TCI诱导时Narcotrend Index 存在与年龄相关的变化 患者分为三组，1-5岁组，6-12岁组，13-16岁组， 靶控浓度从0.5gml-1开始,每2min增加0.5gml-1, 直到患者对语言指令和疼痛刺激没有反应. 分别用UMSS和Narcotrend Index评估镇静深度 (Anesth 109:53-9.),研究结果发现,Narcotrend Index一定程度上反应儿童患者在丙泊酚TCI诱导时镇静深度的变化,但也有较高的错误预测镇静深度的变化的可能性 Narcotrend Index与年龄有关, 同样的镇静深度下, 年龄小的儿童指数高于年龄大的儿童 Narcotrend Index不建议在术中单独使用 鉴于小儿术中知晓的发生率是成人的4-8倍，丙泊酚TCI中麻醉深度的研究有待深入。,三、丙泊酚TCI在清醒镇静中的应用,纤支镜引导气管插管 2%利多卡因表面麻醉； 丙泊酚初始靶控浓度2.5g/ml; 按0.5-1 g/ml递增。 最终靶控浓度3.91.4 g/ml 总量14255mg(2.41.1mg/kg) 维持时间320115s (Anesth Analg 2009;108:852-7),没有观察到喉痉挛和显著的血液动力学波动 插管条件(n=30) 声门活动（评分1/2/3/4，10/9/11/0） 咳嗽(无/轻/中/重，13/7/7/2) 肢体活动(无/轻/中/重，18/7/4/0) 镇静和记忆 最终 OAA/S 11-3 记忆(有/无） 14/14 操作有关的VAS评分 2.62.5 (Anesth Analg 2009;108:852-7),2、丙泊酚TCI与雷米芬太尼TCI在清醒镇静下纤支镜经鼻气管插管的随机双盲比较研究 方法： 麻醉前用药是咪唑安定1-2mg。 操作前局麻药鼻咽腔表面麻醉。 丙泊酚TCI 设Cp1g/ml,当Cp与Ce均等时，按0.5 g/ml递增，直至镇静深度评分达到0时进行纤支镜插管, 记录内镜评分和插管评分 雷米芬太尼TCI 设Cp3ng/ml,当Cp与Ce均等时，按0.5 ng/ml递增，直至镇静深度评分达到0时进行纤支镜插管，记录内镜评分和插管评分 (Br J Anesthesia 2008;100:125-30.),国内部分研究结果,丙泊酚TCI与恒速输注用于直接喉镜和纤支镜检，TCI组病人循环平稳，呼吸暂停次数少。 丙泊酚TCI麻醉并不是一种很适合肥胖患者ERCP麻醉的方法，尤其不适合重度肥胖者，其风险性较大。 中华现代临床医学杂志 2008；6卷11期 结肠镜检查时异丙酚TCI，成年人和老年人的EC50分别为4.46g/ml和3.00g/ml。异丙酚TCI静脉麻醉用于结肠镜检查时安全有效，但应加强循环呼吸监测。 冯智英等，浙江大学附一院 丙泊酚TCI用于无痛胃肠镜检查更平稳科学，麻醉可控性更好。 郧阳医学院学报 2008；第一期,四、丙泊酚TCI在颅脑外科手术中的应用,颅脑手术术中伤害性刺激程度变化较大，需要及时调整麻醉深度，要求麻醉可控性好 影响颅脑手术病人苏醒的因素多，如脑组织牵拉受压缺血损伤、手术操作损伤、低灌注压、术后出血、脑组织水肿和麻醉药残余作用等 术后迅速苏醒有利于进行神经功能监测和术后影像学检查,A.D.Gaudio等研究丙泊酚TCI分别伍用芬太尼和雷米芬太尼在幕上颅内手术中的应用 结果发现，两组病人麻醉平稳，但雷米芬太尼组丙泊酚用量减少，术中平均动脉压和心率较低，术后苏醒拔管较快。,MC Djian等研究丙泊酚TCI分别伍用舒芬太尼和雷米芬太尼在幕上开颅手术中的应用 研究者根据血流动力学变化调整麻醉药输注。结果是，两组拔管时间无差异；雷米芬太尼组更少使用血管活性药物；雷米芬太尼组术后吗啡用量较多；两组PONV无差异；丙泊酚总量无差异。 Clinic Therapeutics 2006;28(4):560-9.,需要进一步研究的是， 如何根据神经外科手术步骤区别采取合适的相匹配的镇静镇痛深度 如何在TIVA中，减少相对较高的术中知晓的发生率，同时避免脑灌注压的降低,四、丙泊酚TCI临床应用的发展趋势,随着药代动力学模型的发展，终以效应室浓度靶控代替血浆浓度靶控 完善的麻醉工作站的建立和监测水平提高使闭环TCI的应用更为可行 “自动化麻醉”-闭环TCI可以减轻麻醉医生工作量,提供比人工输注更稳定的麻醉和血流动力学状态 (Current Opinion in Anesthesiolog