医药卫生]ACS--急性冠脉综合征诊治.ppt

急性冠脉综合征诊治综述,ACS的概念,ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UA/UNSTEMI 和STEMI 。,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,急性冠状动脉综合征 (ACS) 是动脉粥样血栓形成的典型表现,不稳定性 心绞痛,非ST段抬高 心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,脑卒中,外周动脉疾病,共同的致病基础 -动脉粥样血栓形成,动脉粥样血栓形成事件 (心肌梗死、脑卒中、血管性死亡),斑块破裂,血小板活化 和聚集,血栓形成,STE-MI和NSTE-ACS病理,ACS病理基础,易损斑块撕裂发生非阻塞性血栓导致冠状动脉狭窄 UA冠状动脉不完全阻塞 NSTEMI冠状动脉完全阻塞或几乎完全阻塞，但伴有体内早期自动溶栓或伴有充分的侧枝循环等 STEMI冠状动脉完全阻塞或几乎完全阻塞，不伴有体内早期自动溶栓或不伴有充分的侧枝循环等,急性冠状动脉综合征相关指南,ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年更新版） ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年第2版) ESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南（2003年） ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合症指南（ 2007年）,ACS患者的评估与处理流程,9,2007年ACC/AHA和ESC指南 更新的内容和依据 -基于危险评估，分层治疗,症状出现，ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层（TIMI、GRACE评分）,高危,有创性治疗,ACS-TIMI危险分层模型,总分：07分,02分：低危 34分：中危 57分：高危,Eur Heart J 2005; 26: 865872,11,TIMI评分的作用 - 预测 14天 MACE发生率,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.,结论： 对于ACS患者， TIMI 风险评分是一个简单的预后评估指标，它将患者的死亡和缺血事件的风险进行分类，为治疗决策提供基础。,低危,中危,高危,ACS-GRACE危险分层模型,总分：0258分,133分者近、远期死亡或MI发生率明显增高,Eur Heart J 2005; 26: 865872,ACS诊断和危险评估工具,心电图 心脏标志物 影像学检查,ACS与心电图,12 导联ECG是目前急诊筛查ACS的较好检查 所有指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成 目前ACS危险分层中ECG必不可少 ECG在一定程度上提示ACS预后 ECG诊断ACS仍有一定局限性,15,ECG,II、III、AVF导联ST段压低 11.5 mm， V5和V6导联ST段压低 0.5 mm。,ACC/AHA与ESC指南适应证分类,初始评估和处理,0 30 60 90 120 150 180,10 8 6 4 2 0,天数,ST ACS,T- wave inversion,GUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG变化 的死亡率对比,6个月死亡率对比 %,Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713.,血管内皮功能不全,炎症反应,心肌细胞坏死,动脉粥样斑块不稳定,血液动力学障碍,肝细胞生长因子HGF 抗心磷脂抗体ACL,P选择素 妊娠相关蛋白A、PAPP-A 基质金属蛋白酶MMPs CD40配体 CD40L,肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白cTn 心肌脂肪酸结合蛋白H-FABP,B型脑钠肽BNP N末端前脑钠肽NT-proBNP,C反应蛋白CRP, 高敏C反应蛋白 hs-CRP, 髓过氧化物酶MPO,ACS 中多种具有策略指导意义的标志物,* x upper limit of normal,CK-MB升高水平同ACS患者 6个月死亡率关系,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211),CK-MB 水平,Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.,预测ACS死亡率危险的TnI水平,42天死亡率 ,Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349.,ACS治疗,NSTE-ACS（UA/NSTEMI） STE-ACS,25,NSTEMI / STEMI同样的长期危险,ACS治疗的新模式 CCU CPC 干预并发症 及早开通IRA预防 MI限制MI面积 CK/CK-MB TnT/I 肌红蛋白 监测心律失常 监测心肌缺血 （单一导联） （12导联） 监测除颤分离 监测除颤一体 床旁/袖珍超声 Q波MI 非ST段ACS,NSTE-ACS抗血小板治疗,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.,共入选12562例UA/NSTEMI患者，随机分组,两联抗血小板治疗改善ACS长期预后,联合抗血小板治疗的获益与风险,NSTE-ACS早期有创治疗策略,20 15 10 5 0,Days from randomization,Cumulative percentage of patients,0,5,10,15,20,25,30,UFH,Enoxaparin,HR = 0.809 95% CI: 0.702, 0.933,15.6,12.8,P = 0.0029 RRR = 17.9%,*Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy,高危且拟行早期介入治疗的NSTE-ACS患者： 依诺肝素连贯治疗组30天死亡和心梗风险降低17.9%,Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.,31,长期药物治疗 ( 阿司匹林、波立维、 他汀类、-阻滞剂、ACEI ),ACC/AHA Cannon CP. Circulation 2002;106:15881591.,ACC/AHA处理UA/NESTEMI的指南,保守治疗,介入性治疗加 GP IIb/IIIa 抑制剂,高危 +肌钙蛋白、ST s、TIMI 3 缺血复发、CHF、既往血运重建,阿司匹林、波立维、肝素/LMWH (IIa 依诺肝素)* -阻滞剂、硝酸甘油类,低危 ECG、标记物、TRS 0-2,32,欧洲NSTE-ACS治疗指南,NSTE-ACS患者,ASA /波立维 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滞剂,高危,低危,初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上 （120min） 行血管成形术,计划早期 （72 h） 行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+阿昔单抗或epifibatide,PCI+替罗非班 或epifibatide,PCI 临时给予阿昔单抗或epifibatide,药物治疗,STE-ACS早期处理,STE-ACS早期处理,“时间就是心肌” - 时间与死亡率的关系 NRMI-2 研究,P=0.01,P=0.0007,P=0.0003,NRMI 2: Primary PCI door-to- balloon time vs mortality,n = 2,230,5,734,Door-to-balloon time (minutes),6,616,4,461,2,627,5,412,再灌注治疗策略的选择,以下情况优先选择溶栓治疗 A 早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗） B 不能选择介入治疗 1 导管室被占用或不能用； 2 进入血管困难； 3 缺乏熟练进行PCI的导管室条件 C 不能及时行介入治疗 1 转运延迟； 2（就诊介入治疗）比（就诊开始溶栓治疗）时间要延迟1小时以上； 3 就诊导管室介入治疗时间超过90分钟,以下情况优先选择介入治疗 A 有外科支持的熟练PCI技术及条件 1 就诊导管室介入治疗时间小于90分钟； 2（就诊导管室介入治疗）比（就诊溶栓治疗）时间小于1小时 B 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3级以上 C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加 D 后期表现：症状出现超过3小时 E 诊断STEMI有疑问,PRAGUE 2,p = ns,p 0.02,Widimsky et al Eur Heart J 2003; 24: 94,不同时间段直接PCI和溶栓治疗对死亡率的影响,STE-ACS再灌注治疗,STE-ACS再灌注治疗,比较直接PCI和溶栓疗法的 23个随机研究的汇萃分析,PCI,Lytics,7%,7%,5%,9%,死亡 (包括心源性休克),1%,P=0.0002,P=0.0003,(n = 7739),(%) Events,死亡 (排除心源性休克),非致命性 再次心梗,中风,Hemorrhagic CVA,0.05%,2%,1%,7%,3%,P0.0001,P0.0001,P0.0001,Keeley et al Lancet 2003; 361:13-20,STE-ACS抗栓治疗,依诺肝素与氯吡格雷联用 为急性心梗PCI病人提供更强保护,/article/654379.do,P值,0.0005,0.0006,n=14,752(78%),n=5,727(28%),事件率,0,5,10,15,未联合氯吡格雷,联合氯吡格雷,依诺肝素,普通肝素,冠心病介入造影的历史,1929年，Werner Forssmann 通过外周静脉将导管送入右心房,1967年， Melvin P. Judkins发明以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术,1958 Dr. Sones 进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影,冠心病介入诊疗简介,造影适应证： 典型心绞痛、不典型胸痛鉴别 急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死 无症状性心肌缺血 重大手术前了解冠状动脉情况 高危职业怀疑冠心病者 造影禁忌证： 不能平卧的严重心衰者 电解质紊乱、肝肾功能严重受损者 碘过敏、凝血功能障碍者，周身感染者,冠状动脉造影简介,造影过程: 导管经股动脉或其它周围动脉插入，然后找到左或右冠状动脉口，并向冠状动脉内注入造影剂，在X线照射下，使冠状动脉显影。这样能较明确地反映冠状动脉狭窄病变的位置、程度、范围和数量等。,诊断冠心病的“金标准”,冠心病介入诊疗简介,股动脉穿刺技术,冠心病介入诊疗简介,经桡动脉介入穿刺技术,冠心病介入诊疗简介,常用冠脉造影导管,冠状动脉造影示意图,冠状动脉造影结果,右冠状动脉近端狭窄,通过不同的投照体位发现冠脉病变,正位+头: 左冠状动脉前降支中运段,间隔支,左前斜+头: 便于展开左冠脉及其分支,通过不同的投照体位发现冠脉病变,55,冠脉造影显示右冠状动脉长段狭窄+血栓，左冠状动脉无显著狭窄,球囊扩张后,植入Cypher 3.028 mm药物支架后,冠脉造影及PCI手术,死亡率： 0.2% 造影剂： 过敏 心肾功能损害 严重心律失常： 室颤 停搏 血管内膜夹层 ： 机械创伤所致 周围血管： 出血 血肿 痉孪 血栓形成 栓塞 动静脉瘘 假性动脉瘤 闭塞 感染： 局部或全身 器械断裂： 导丝或导管,冠脉造影并发症,冠心病的介入治疗的历史,Andreas Gruentzig 1939-1985,1977年, 实施了世界上首例PTCA术, 并由此开创了一个崭新的介入心脏病学时代,器械的进步推进了PCI的发展!,药物洗脱支架置入术： 再狭窄发生率约为510%。,冠脉介入治疗的发展历程,介入治疗史上的三座里程碑,金属裸支架置入术： 再狭窄发生率约为30%。,单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50%,PCI治疗的适应证,不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI） 恶化的心绞痛、强化药物治疗效果不佳、动态的ST-T变化、心肌标记物水平升高、左心功能下降等高危患者应在阿司匹林、低分子肝素治疗后早期冠状动脉造影、介入治疗（I类适应证）。 血流动力学不稳定及恶性心律失常等，对于没有高危特点的UA/NSTEMI患者，只要患者的冠状动脉血管病变适合且无PCI的禁忌证，ACC/ AHA/SCAI指南亦推荐选择早期侵入治疗策略（a类适应证）。,PCI治疗的适应证,不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI） 2005年ESC指南： 将高危的NSTE-ACS的早期PCI（48小时内）规为I类适应证。 FRISC研究： 近年来由于介入技术的提高以及有效的抗血小板治疗和抗凝治疗的 应用，并发症发生率已显著下降。 TACTICS-TIMI-18研究： 对UAP患者PCI可有效地缓解心绞痛症状，UAP和非Q波心肌梗死患 者PCI组死亡和心肌梗死发生率明显低于非PCI组 。,ST抬高的心肌梗死（ STEMI ）的PCI选择 STEMI的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关血管，溶栓与PCI都是重要的再灌注手段。 2005年的指南中主要指征包括： 发病3小时的STEMI，溶栓和PCI在缩小梗死面积和死亡率方面效果相似 将STEMI发病12小时内的直接PCI列为IA类适应证 对于发病12小时内的STEMI，若首诊医院不 能进行直接PCI或有溶栓的禁忌证，应该直接 转运患者行直接PCI 对于发病312小时的STEMI，转运PCI尽管延迟了再灌注，仍然优于溶栓 对于心源性休克中，急诊PCI应当考虑早期进行 具备丰富经验的介入心脏学的团队,PCI治疗的适应证,2007年ACC/AHA对PCI指南的更新,对于STEMI，再灌注的整体目标将总缺血时间最好控制在60分钟内，应在90分钟内进行直接PCI，否则应在30分