左心衰_PBL教学课件.ppt

,左心衰（pbl教学),深圳市人民医院急诊科,邹林,病例介绍,一般情况：患者杨某，女性，60岁 主诉：慢性咳喘10余年加重7天伴心悸、呼吸困难不能平卧。,病例介绍,现病史： 因“慢性咳喘10余年加重7天伴心悸、呼吸困难不能平卧”于2014.12.05日就诊。 既往史： 既往慢性支气管炎病史10余年，心律失常房颤病史3年。,病例介绍, 体格检查： t:37.0 hr:163次/分 r:34次/分 bp:150/105mmhg 神清，精神可，双肺呼吸音粗，散在罗音。心音可，律不齐。腹软无压痛、反跳痛。,病例介绍,化验： glu:10.3mmol/l 血rt n%:84% hb:159g/l 血气分析 ph:7.48 pco2:29.5mmhg po2:113.5mmhg so2:99% bnp（b型钠尿肽）:519pg/ml,病例介绍,辅助检查 心电图：房颤 胸 片： 1.肺淤血；2.心影增大 心脏彩超： 1.风心病 2.二尖瓣狭窄（中 重） 3.主动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全 4.左心增大。,可能的疾病？是什么症状？,copd：通常以慢性咳嗽为首发症状，气短或呼吸困难是标志性症状，部分病人有喘息。copd有家族聚集倾向。发病的年龄多在中年以后，季节气候变化可诱发症状，常有反复的呼吸道感染史。,ards ：多发病迅速，呼吸窘迫是最常见的症状，主要变现为气急和呼吸次数增快。呼吸次数大多在2550次/分，其严重程度与基础呼吸频率和肺损伤的严重程度有关。,支气管哮喘：可出现胸闷、喘息、呼吸困难、咳嗽等症状、在发作前常有鼻塞、喷嚏和眼痒等先兆症状，发作严重者可短时间出现严重的呼吸困难和低氧血症。,左心衰竭：程度不同的呼吸困难，其中以劳力性呼吸困难为最早的出现，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。肺部湿性罗音，心脏体征有心脏扩大。,此病人是左心衰,左心衰定义： 指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。,一、 什么是左心衰,二、为什么不是copd,copd：有多年的咳嗽咳痰史，两肺底可闻及干湿罗音，心音低远；胸片肺透明度增加，心影呈垂直狭长。血气动脉氧分压降低不明显，二氧化碳分压正常或降低。,二、为什么不是ards,ards （1）虽有呼吸窘迫，但患者尚安静，可平卧即使改变体位也不出现呼吸困难。 （2）胸片早期无异常,晚期出现弥漫性斑片状浸润，可互相融合成大片实变阴影。 （3）血气分析氧分压和二氧化碳分压明显下降。,二、为什么不是支气管哮喘,支气管哮喘：多见于年轻人,有慢性、阵发性或季节性发作的病史，发作时两肺布满哮鸣音，心脏正常。,二、是不是左心衰竭,左心衰：该患者有咳喘，心悸、呼吸困难不能平卧；心电图示房颤；胸片有肺淤血、心影增大；心脏彩超提示有风心病、二尖瓣狭窄（中重）、主动脉瓣关闭不全，左心增大。bnp（b型钠尿肽） 519pg/ml （正常0.00-100） 左心衰诊断成立。 主要源于心室，血浆含量与左心功能不良程度呈正相关，是目前唯一可取血检验 诊断心衰的指标，测定方法简便，可在床旁进行。,三、心衰的性质和类型,（1）按起病发展的速度：急性心衰，慢性心 衰。 （2）根据心衰的部位：左心衰，右心衰，全心衰。 （3）因心肌收缩舒张功能的障碍：收缩性心衰， 舒张性心衰。,四、是什么原因导致的左心衰,一、基本病因 压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。 容量负荷过重：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺 损。 心脏本身因素：心肌梗死，先心病，风心病，肺心病。 二、诱因：感染，心律失常，水电解质紊乱，输液过快过多，体力过劳，环境气候的急剧变化。,治疗原则： （1）吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。 （2）调整体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。 （3）如无禁忌，可用吗啡3-5mg或度冷丁50mg,静注或皮下注射。,五、如何治疗左心衰,本病人治疗： 鼻导管吸氧： 6l/min 半坐位，双腿下垂。,治疗原则： （4）洋地黄制剂，常用西地兰0.4mg稀释后静注0.5-1h内病情无好转者可重复0.1-0.4mg。 （5）利尿剂，首选速尿20-40mg,静注，必要时重 复。 （6）血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。,五、如何治疗左心衰,本病人治疗： 西地兰 0.2mg 静注 速尿 20mg 静注 硝普钠 50mg 缓慢静滴,治疗原则： （7）氨茶碱0.25g稀释后静注或静滴。 （8）保持水、电解质及酸碱平衡。,五、如何治疗左心衰,本病人治疗： 氨茶碱 ：0.25g 静滴 甲强龙： 40mg 静滴 抗感染药物：头孢唑肟 1.5g 静滴 bid 行二尖瓣球囊扩张术,。,知识拓展 二尖瓣球囊扩张术(pbmv),pbmv：是治疗风心病二尖瓣狭窄的一项较新的技术。 原理：是在高压球囊作用下，使粘连二尖瓣 交界区分离，二尖瓣口面积扩大。 适应症：二尖瓣狭窄合并主动脉瓣病变，中度肺动脉高压。,五、左心衰的护理疾病护理,体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以 利于呼吸和减少静脉回心血量。 吸氧：给予高流量吸氧（6-8l/min)；如有肺水肿，可用30-50%酒精经湿化瓶吸入，使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，有利于改善通气。 配合医生抢救，及时建立静脉通路；及时监测生命体征特别是血压情况。,五、左心衰的护理专科护理,二尖瓣球囊扩张术 术前护理： （1）局部备皮。 （2）术前禁食46小时 （3）保证充足休息睡眠 (4) 由于该手术经股静脉穿刺，术前12天练习卧床解大小便。,二尖瓣球囊扩张术 术后护理： （1）穿刺点加压包扎6小时，平卧12小时。 （2）术侧肢体避免弯曲 活动，以免影响伤口止血 （3）密切观察生命体征及局部出血或血肿情况,五、左心衰的护理用药观察,硝普钠：缓慢静滴，监测血压，有轻微头痛、 头胀。 甲强龙：滴速不宜过快，过快可引起心律不齐、静 脉炎。 西地兰：缓慢静注，易出现室性早搏。 速 尿：尿量变化及有无水电解质紊乱。 氨茶碱：静滴不宜过快，浓度不宜过高，在酸性溶液中会发生沉淀，不宜与青霉素、头孢类配伍。,六、左心衰的预后,二尖瓣球囊扩张术后，91%的病人有良好效果，瓣口面积达1.5平方厘米以上，4年后67%的病人不需行二尖瓣置换，