胸腺瘤的诊断和外科治疗ppt乌兰察布市卫生局课件

胸腺瘤的诊断与外科治疗,张 华 乌兰察布市中心医院心胸外科,胸腺瘤,多位于前上纵隔，呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚，多为良性，包膜完整。 临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官。 约合并重症肌无力，反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。,诊 断：,临床表现： 局部症状体征 全身症状体征 辅助检查：,全身症状和体征 1、重症肌无力： 男女性别比 1：2，年轻女性和年龄大者多见。 80%为乏力，5070%有胸腺病理性改变。 15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15 50%伴肌无力。,2、红细胞发育异常（单红再障）： 5%的胸腺瘤伴有此症状，3050%并胸腺瘤。 40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。 手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。 3、丙种球蛋白减少症： 510%合并胸腺瘤，胸腺瘤中412%有此症状。 易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。,局部症状和体征,5060的胸腺瘤病人无任何临床症状。 常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽。 上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑。 Horner 综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑。 胸腔积液、心包积液。,胸腺瘤的影象学 1、前上纵隔，多在45胸椎水平。 2、呈一侧生长，边界较清。 3、体积较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。 4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。 5、恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润 器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。,X 线诊断,大部分胸腺瘤位于胸骨后中上1/3处。 胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影。 密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶。 15的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状。,CT诊断,非侵袭性胸腺瘤： 圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利。 可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区。 侵袭性胸腺瘤： 形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂肪组织层面消失。,其他辅助检查,MRI：协助诊断有无血管受侵 血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤 同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺 纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病,直接活检,若患者术前诊断为胸腺瘤，如无手术禁忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检。 经皮细针穿刺活检（FNA）： 缺点：与淋巴瘤不易鉴别。 前纵隔切开活检： 缺点：引起胸腺瘤局部种植。,胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,胸腺瘤的Masaoka分期 (1981),I期 大体和镜下均无包膜受累。 II期 大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸 膜，镜下累及包膜。 III期 大体见累及邻近器官（心包，大血 管和肺）。 IVa期 累及胸膜和心脏。 IV b期 淋巴或血行转移。,不同期别胸腺瘤生存情况,不同组织类型发病情况,治疗原则,1、手术是首选治疗 2、对浸润型期期，手术加术后放疗 3、I 期病变，不常规加术后放疗 4、晚期病变，放疗加化疗,手术原则,胸骨正中剖胸切口。 双侧胸膜腔的广泛探查。 全胸腺的切除，包括正常的胸腺组织。 对于晚期病变，包括部分心包、肺组织、头臂静脉、下腔静脉的切除。 所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除。,只要无手术禁忌，无论其有无临床症状，应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织，因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。 根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检。 晚期病变，手术联合新辅助化疗可提高长期生存率。,手术径路,胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于大多数胸腺瘤手术 侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后纵隔或胸腺瘤术后再手术 胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适合于期病人，难以评估胸腺瘤的外侵。,切除原则,彻底或广泛切除肿瘤。 切除肿瘤包膜。 切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织。 切除两侧膈神经前的软组织。 切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪组织。 切除颈动脉周围脂肪组织。,侵袭性胸腺瘤发生肺内转移,并非手术禁忌。 在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤。 术式：肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除。 年青患者在根治性的前提下可以考虑行全肺切除术。,侵及膈神经,一侧膈神经受累，同时肿瘤可以根治性切除，肺功能允许，不合并重症肌无力时：行根治性切除，切除受累膈神经。 双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除：行肿瘤部分切除，保留双侧膈神经。,侵及血管结构 1、在胸腺瘤可以根治性切除的前提下。 2、上腔静脉和头臂静脉都可以切除，并行血管重建。 侵及胸膜和膈肌： 1、部分胸膜种植，可以行胸膜剥脱术 2、膈肌种植，行膈肌全层切除术,侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征： 一般不宜手术治疗，应进行放疗或化疗。 肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液： 不考虑外科手术 （有报道行胸膜肺切除术及胸腺切除术）,影响手术疗效的因素,手术死亡率比较低，手术死亡率往往与合并重症肌无力有关。 上腔静脉综合征是预后不良的标志。 肿瘤的组织学类型。,影响手术疗效的因素,合并MG的病人手术疗效和预后较好。 根治性手术优