下肢深静脉血栓的护理查房课件

下肢深静脉血栓的护理查房,查房者：蒋福云 参加人员：外科综合病房全体人员,内容提要,下肢静脉血栓形成的相关知识回顾 病例介绍 护理诊断 护理措施及预期目标 讨论及补充 护士长总结,蒋福云病例介绍,患者，男性，76岁，因左下肢肿胀疼痛4天加重伴跛行2天于2013年10月7日入住我科。查体：体温37.4，脉搏：94次/分，血压：108/70mmHg，呼吸：19次/分，身体消瘦，营养稍差，急性面容，神志清楚，精神尚可，查体合作，问答切题，全身皮肤未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓无畸形，双侧呼吸对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心音（-），专科情况：左下肢膝部以下肿胀明显，皮肤颜色呈暗红色，肢体呈凹陷性水肿，皮温高，压痛明显，活动受限，皮肤张力较高，四肢肌力、肌张力正常。反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。辅助检查：门急诊B超提示左侧下肢深静脉完全性栓塞；左足背动脉多发粥样斑块形成。既往有“腰椎间盘突出“、”左肾结石行左肾切除术”史。入院诊断：1、左下肢深静脉栓塞性脉管炎；2、左足背动脉粥样变；3、腰椎间盘突出。入院相关治疗措施：予患者告病重，给予血栓通通脉活络，予20%甘露醇脱水，促水肿消退，予低分子肝素钙抗凝，预防血栓再次形成；水溶性维生素促进机体功能恢复；苦碟子活血化瘀，促水肿消退。护理上：嘱患者卧床休息，患肢制动抬高约30，禁止按摩患者，禁止膝下垫枕等措施。 10月8日 患者左下肢肿胀稍减退，生命体征平稳，抽血结果回报：血常规示：中性粒细胞比率85.1%，淋巴细胞比率7.9%，红细胞3.45*1012/L，血红蛋白94g/L，血象偏高，暂不予抗生素治疗；凝血功能正常，D-二聚体34.7g/l,稍增高，可能存在活动性血栓形成；肌钙+AFP+CEA:超敏肌钙蛋白34.43pg/ml，CEA86.77，CEA增高提示可能存在消化道肿瘤，患者胸片结果提示：右上肺及双下肺感染性病变。患者继续予以抗凝、活血化瘀、脱水等对症支持治疗。 10月9日 患者左下肢肿胀疼痛较前缓解，无明显咳嗽咳痰，心脏彩超结果提示：二三尖瓣返流（轻度），治疗方案同前。,护理诊断,蒋福云提出： 有肺栓塞的危险-与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关有肺栓塞的危险-与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关 蒋福云提出：有出血的危险-与使用溶栓治疗有关疼 鲁志江提出：疼痛-与下肢深静脉血栓形成所致水肿有关 雷芳琼提出：感染可能-与下肢深静脉血栓形成局部回流受阻有关 石静提出：有皮肤完整性受损的危险- 与长期卧床、营养差、皮肤水肿有关 蒋福云提出：营养失调-低于机体需要量-与患者进食少有关,护理措施及效果评价,有肺栓塞的危险-与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关 绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体、在患肢抽血及静脉输液。 告知患者床上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成，并禁烟酒； 严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血（肺梗塞三联征）等应引起高度重视，并及时报告医生。 患者未发生肺动脉静脉栓塞,有出血的危险-与使用溶栓治疗有关 溶栓治疗前检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。 溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈等部位。指导患者增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙或不刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便、血尿时应及时报告医生； 准确、及时、严格的执行医嘱使用抗凝溶栓治疗，每次皮下注射低分子肝素钙时使用小针头、按压时间为10分钟，以免引起皮下紫斑。 患者暂未出现出血现象以免引起皮下紫斑。,感染可能-与下肢深静脉血栓形成局部回流受阻有关 每日固定测量双下肢于同一平面周长并记录，观察皮温及足背动脉博动情况，如周径加大、皮温逐渐升高、双侧肢体感觉差异大时应即报告医生； 禁忌在患肢注射或穿刺。 患者患肢未发生感染,疼痛-与下肢深静脉血栓形成所致水肿有关 上半身抬高15，下肢抬高25，膝关节屈曲15。这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态，对缓解静脉的牵拉有一定作用，同时下肢抬高更有助于静脉回流，减轻肿胀 遵医嘱使用止痛剂； 卧床休息2周，患肢制动。 给予心理安慰，耐心地告诉患者下肢血液循环的特点和本治疗方法的原理，打消患者的疑虑，同时教给患者使用分散注意力的方法来减轻疼痛，当病人病情好转患肢肿胀减轻时，患者更增加了信心，积极配合治疗 患者疼痛逐渐减轻,有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床、营养差、皮肤水肿有关 卧气垫床，翻身q2h，骶尾部予以快示格贴膜敷料覆盖减压； 全身擦浴tid,保持皮肤清洁； 患肢制动但避免受压，观察患肢皮温，血运，皮肤张力 及时清洗粪便，肛周予消毒涂药保护. 患者皮肤完整,营养失调-低于机体需要量-与患者进食少有关 可进食低脂、高纤维素易消化食物。避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞； 保持大便通畅，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流。 尽可能变换菜的样式保持色香味俱全增进食欲 定时监测血浆白蛋白,血红蛋白水平。 患者营养失衡，身体消瘦，血红蛋白偏低，需继续加强营养,讨论与补充,护理问题补充： 雷方琼：知识缺乏 与患者缺乏静脉血栓相关知识有关 鲁志江：焦虑 与担心疾病预后有关 张静护士长提出相关问题： 1.低分子肝素钙的使用注意事项有哪些？ 要注意药物适用的适用症和禁忌症 采用腹部垂直皮下注射法，在距脐部上下5cm，距脐部左右10cm，避开脐周2cm；用左手捏起腹部皮肤形成以皱褶，右手持注射器垂直进针，回抽无回血，缓慢注入，超过30s；注射期间保持皱褶，注射完毕用棉签按压，按压时间为1520分钟；按压时不可揉擦，忌热敷，嘱患者用整个指腹按压；带针头的肝素钙适用时无需排气可减少出血的可能。 定时监测凝血功能，若出现异常应及时停药 2.肺动脉栓塞的发生有哪些体征？观察重点有哪些？ 肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血 对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患