出凝血监测 ppt课件

出凝血监测,第一节 概述,生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。 正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统。 正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。,围手术期，由于原发疾病、基础疾病、手术麻醉应缴、手术大出血后大量输血输液及手术后严重并发症等因素，可通过影响小血管功能、血小板数量与功能、凝血/抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。所以，对出凝血功能的评价及临床与实验室监测贯穿于整个围手术期，以便及时了解病情变化，采取有效的治疗措施。 本章主要介绍出凝血异常的临床监测、实验室监测以及出凝血监测的临床应用。,正常止血和凝血机制,一、止血机制 血管因素 血小板因素 凝血因素,（一）血管因素,血管损伤 血管收缩 胶原暴露 组织因子释放 出血 因子激活 5-HT 血小板粘附 内外源性凝血 血管外 TXA2 聚集 系统激活 血肿压迫 释放 血流缓慢 血小板血栓 止血血栓 止血,（二）血小板因素,血管损伤 血小板聚集 白色血栓 磷脂酶 血小板膜磷脂 花生四稀酸 血栓烷 （TXA2） 血小板聚集 血管收缩 止血,（三）凝血因素,1、聚集变形的血小板膜磷脂重排提供了凝血过程所需的磷脂表面PF3。 2、组织损伤、组织因子释放。 3、因子与胶原纤维接触，启动内、外源性凝血系统，形成白色血栓为核心的纤维蛋白网。 4、在血栓收缩蛋白作用下，红细胞、白细胞阻留于纤维蛋白网，形成红色血栓，紧贴血管壁，堵住伤口，达到止血。,二、凝血机制,（一）.正常凝血机制 1.凝血因子: 凝血酶 因子:I (纤维蛋白原) 纤维蛋白A、B肽 Ca2+ 纤维蛋白单体 纤维蛋白聚合体,II (凝血酶原) Xa 凝血酶原 凝血酶 AT-III 肽段F 1+2 蛋白C 蛋白S III（组织因子） IV（钙离子） V（不稳定因子）,VII(稳定因子) a.决定PT(prothrombin time)值 b. V-k 肝功能 c.输注新鲜血浆可纠正 VII VIII (血友病甲因子) IX(血小板复合因子II) X(stuart-prower因子),XI (血浆凝血致活酶前体) XII (Hageman因子) XIII (纤维蛋白稳定因子) PK (激肽释放酶原) HMWK (高分子量激肽原) HMWK+XIIa XII PK 激肽释放酶 XIIa,2. 凝血途径 内原性: XII XIIa 外: 组织损伤 XI XIa VII IX IXa IXa.IV.VIII VIIa.III.IV PF3 PL X Xa APTT,Xa (凝血活酶) II Xa.V.Ca2+ PT(prothrombin time) PL TT 凝血酶 (thrombin time) I 纤维蛋白单体 多聚体 Ca2+ XIIIa XIII 不可溶性 多聚体,(二）抗凝系统 1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III) 肝素(Heparin) 低分子肝素(Nadroparin) 蛋白C 灭活 AT-III 凝血酶,a,XIa,IXa,Xa,PK 肝素 灭活 蛋白C 激活态PC Va,VIIIa 增强纤溶活性,2.纤维蛋白分解 t-PA(组织纤溶酶原激活物,tissue plasminoge activator) 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白多聚体 碎片 X Y E D-二聚体 多肽 A、B、C D D 鱼精蛋白+FDP(fibrin degradation product) 3P(+) FDP20mg/L D-二聚体(+),出 凝 临床监测 ：为实验室监测提供线索 血 监 实验室监测：为疾病诊断提供依据 测,一、临床监测,主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。 详见下表：,出血病人的临床监测,项日 具体内容 出血情况 出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿 出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关 节 出血状况 出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手术后出血 出血诱因 出血与食物、接触物、药物等关系 过敏史 发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等 职业史 是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业 用药史 解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药 家族史 家族中有无类似出血情况 既往史 尿毒症、肝病、感染、恶性病史 体检 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹部、胸部体征等,（一）出血的原因,主要有两大类： 1、局部原因引起的出血 如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。 2、出凝血机制异常引起的出血 A 不能单纯用局部因素来解释的出血；B 自发性出血或轻微创伤引起的出血不止；C 同时有多个部位出血；D 有家族遗传史或常有出血史；E 伴有易引起出血的全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。,（二）出凝血机制异常的环节分析,根据不同的临床出血特点，可从以下几个环节进行分析： 1、血管因素 2、血小板计数异常或功能缺陷：A 原发或继发性血小板减少症 B原发性血小板增多症C 血小板功能缺陷 3、凝血因子缺乏 4、纤维蛋白溶解亢进,（三）病情动态监测,病情动态监测包括： 出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等； 凝血功能实验指标监测； 生命体征的监测； 警惕并发症的发生。,二、实验室监测,由于机体的止血凝血机制十分复杂，参与止血凝血反应的因子极多，所以反映止血凝血功能的监测项目也很多。不同的监测项目从不同的侧面反映止血凝血功能的变化，但与围手术期关系密切者主要有以下几个方面：,（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验,1、出血时间（bleeding time，BT） 指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁和血小板的功能。结果与操作者有关，可重复性差，与临床观察到的围手术期止血情况无相关性，目前已少用。 2、毛细血管脆性试验（capillary fragility，CFT）又称束臂试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。正常值：男性05个，女性O10个。当毛细血管有缺陷时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。,（二）检查血小板的实验,1、血小板计数（blood platelet count，BPC） 指单位容积的血液中血小板的含量，正常值（100300)109L。若低于正常值表示血小板减少，常见于原发性或继发性血小板减少症。 2、血浆血小板第4因子（platelet factor 4，PF4） PF4为反映血小板激活的指标，正常值：2.893.2gL。如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。,（三）检查血液凝固机制的实验,1、全血凝固时间（clotting time，CT） 又称凝血时间，正常值：5min10min。主要反映内源性凝血系统的凝血功能。CT延长常见于：凝血因子、缺乏症；严重的凝血因子、V、X和纤维蛋白原缺乏；纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。CT缩短见于高凝状态。,2、激活全血凝固时间（activatedcoagulation time，ACT） 又称硅藻土激活凝血时间（celite activated clotting time），正常值：90130s。该法常用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。 3、白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin，KPTT）正常值：3242s。 KPTT主要反映内源性凝血系统的凝血功能。KPTT较正常对照延长10s以上有诊断意义。,4、简易凝血活酶生成试验（simple thromboplastin generation test，STGT） 用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。本试验较KPTT敏感。正常值：10s14s。 5、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）正常值：12s1s。 PT是主要反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验，PT是较正常对照延长3s以上有诊断意义。PT延长表示凝血因子、V、X缺乏，获得性凝血因子、V、X缺乏常见于严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等。,6、血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fg） 24gL。Fg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。Fg增高见于血液高凝状态。,（四）检查纤维蛋白溶解的试验,1、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time，TCT） 又称凝血酶时间（thrombin time，TT），正常人为16-18s，较正常对照组延长3s以上有诊断意义。TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高，纤维蛋白原浓度降低，DIC等。,2、血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagu1ation test，3P test） 阳性见于DIC早期，但假阳性率较高，需结合临床具体分析。 3、纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）和D-二聚体检测（D-dimer，D-D） FDP正常值O6mgL。FDP20mgL有诊断意义。FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疔、尿毒症等。D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性；阳性是诊断DIC的辅助条件。,(五)抗凝血酶活性及抗原含量（antithrom