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文档简介

急性心梗的诊断及护理,演讲人:熊莉,抢救生命、多一秒时间、就多一分希望,血管阻塞后心肌大约30分钟左右开始坏死,6-8小时左右完全坏死,在这期间越早打开阻塞的血管,存活的心肌就越多,而心肌梗死的预后与存活的心肌有直接或间接的关系。30分钟到8小时之间,应该尽早打开堵的血管。,1、定义,2、病因,3、临床表现,5、护理诊断及措施,4、实验室检查,目 录,定 义,心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属冠心病的严重类型。,病 因,基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛所致)。当病人的12支(也可34支受累)冠状动脉主支因动脉粥样硬化而导致管腔狭窄超过70%,一旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血,局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛,使管腔完全闭塞,而侧支循环未完全建立;或由于休克、脱水或严重心律失常等原因导致心排血量下降,冠脉血流量锐减;以及重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量剧增,以致心肌严重而持久的急性缺血达1h以上,均可发生心肌梗死。,临床表现,1.疼痛 是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状,典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区,向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处,同时胸骨下段后部常憋闷不适,或伴有恶心、呕吐,常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛,或为紧缩感、烧灼样疼痛,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。持续时间常大于30min,甚至长达10余小时,休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。,2.心力衰竭 发生率30%40%,此时一般左心室梗死范围已20%,为梗塞后心肌收缩力明显减弱,心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭,可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现,也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷,窒息性呼吸困难,端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等,严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。,3.低血压和休克 疼痛期中常见血压下降,若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生,见于20%的病人,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张为次要因素,有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡,一般持续数小时至数天,可反复出现。,4.全身症状 主要是发热,伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448h出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温一般在38上下,很少超过39,持续1周左右。 5.胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低,组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,心电图改变,急性心肌梗塞起病后12小时称之为超急性损伤期,此时心电图并无典型表现或出现异常高大两肢不对称的T波,这时是心脏电生理最不稳定的时期,发生室颤的机率最高。然后进入急性期,心电图上心肌损伤的变化开始趋向典型了,通常在2448小时内出现病理性Q波(梗塞图形)同时R波减低,Q波在34日稳定不变,以后70%80%永久存在。34周后进入慢性稳定期,此时心电图为陈旧性心肌梗塞,可能永远留下这种心电图改变。,特征性心电图改变,V1V4 S-T段弓 背形抬高,实验室检查,血清酶 目前我国诊断急性心肌梗塞最普遍应用的酶测定有三种: 1) 肌酸磷酸激酶(CPK),发病58小时开始升高,24小时达高峰,持续34天,敏感性为96%。CPK含有三种同功酶,即CK-MM存在于骨骼肌中,CK-BB存在于脑、胃肠及前列腺,CKMB存在于心肌中,故CKMB的特异性很高,发病后36小时内阳性率可高达100%。,2)谷草转氨酶(AST),一般是起病后812小时开始升高,高峰在1836小时,持续35天后在血中消失。 3)乳酸脱氢酶(LDH),一般从2448小时后开始升高,36天达到高峰,持续814天渐渐在血中消失。它有五种同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5,其中最为敏感的是LDH1,阳性率可达95%以上。,4)cTn: cTNT(514天),cTNI(410天)。在它们的诊断窗中cTn增高的幅度要比CK-MB高510倍。由于在无心肌损伤时cTn在血液中含量很低,因此也可用于微小心肌损伤的诊断,这是以前心肌酶学指标所难以做到的。还具有判断预后的价值,对任何冠状动脉疾患的病人,即使EKG或其他检查阴性,只要cTn增高应视为高危险性。,护理诊断与护理,与心肌缺血坏死有关 (1)休息 包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视,减少干扰。目的是减少心肌氧耗量,有利于缓解疼痛。,疼痛,(2)吸氧 间断或持续吸氧,氧流量 36L/min,以增加心肌氧的供应。,(3)心理护理 当病人胸痛剧烈时应尽量保持有 一名护士陪伴在病人身旁,避免只忙于抢救而忽略病人的感受,允许病人表达出内心的感受,接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量,不利于病情的控制。,(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯,烦躁不安者可肌注地西泮,并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况,注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应,随时监测血压的变化。 (5)溶栓治疗的护理 心肌梗死不足6h的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。,与氧的供需失调有关 急性期需卧床,病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成,提高活动耐力,防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。,活动无耐力,(1)评估病人排便状况 如排便次数、性状、排便难易程度,平时有无习惯性便秘,是否已服通便药物,是否应床上排便等。,与进食少、活动少、不习惯床上排便有关,有便秘的危险,(2)心理疏导 向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。指导病人不要因怕弄脏床单而不敢床上排便,或因为怕床上排便而不敢进食,从而加重便秘的危险。病人排便时应提供隐蔽条件,如屏风遮挡。 (3)指导病人采取通便措施 如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物;适当腹部按摩以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便,必要时使用开塞露。,急性期持续心电监护,发现异常应立即通知医生,遵医嘱给药,警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况,因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。,心律失常,潜在并发症,准备好急救药物

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