2015指南心包疾病课件

ESC2015 指南： 心包疾病,,内江市第二人民医院心内科,表 1. 心包炎定义和诊断标准,,内江市第二人民医院心内科,,内江市第二人民医院心内科,,,内江市第二人民医院心内科,,内江市第二人民医院心内科,急性心包炎抗炎治疗常用药物,,内江市第二人民医院心内科,,内江市第二人民医院心内科,复发性心包炎常用抗炎药物,a:阿司匹林和 NSAIDs 应逐渐减量。b：疑难、耐药病例可以考虑减量时间延长,,内江市第二人民医院心内科,糖皮质激素如何逐渐减量（以强的松剂量作为参考）,a:除特殊病例外，避免使用较高剂量，且仅限数天时间，快速减量至 25 mg/ 天。 强的松 25 mg 相当于甲泼尼龙 20 mg。 b：患者无症状且 C- 反应蛋白正常时可减量，尤其是剂量25 mg/ 天时。 所有接受糖皮质激素治疗的患者应每天补充钙的摄入量（口服）1.2-1.5g/ 天， 维生素 D 为 800-1000IU/ 天。此外，长期糖皮质激素治疗， 50 岁男性或绝经女性患者， 强的松起始剂量 5mg7.5 mg/ 天或与其等效药物，推荐双膦酸盐预防骨质疏松。,,内江市第二人民医院心内科,复发性心包炎的治疗推荐,,内江市第二人民医院心内科,复发性心包炎的治疗推荐,,内江市第二人民医院心内科,与心包炎相关的心肌受累（心肌心包炎）,心包炎和心肌炎常有共同的病因，临床中可遇到两种疾病并存。心包炎明确，可疑引起心肌受累时，称为心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，称为心包心肌炎。心包炎的典型表现为胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T 段抬高、心包积液）及心肌损伤标志物升高（肌钙蛋白）。 很多的心肌心包炎患者为亚临床表现。部分患者心脏的症状和体征被系统性感染或炎症症状所掩盖。心肌心包炎多继发于或与急性呼吸道疾病（扁桃体炎、肺炎）、胃肠道炎同时发生。高敏肌钙蛋白检测的应用，明显的提高了患者的人群。,,内江市第二人民医院心内科,1. 定义及诊断,如果患者符合急性心包炎的诊断，心肌损伤标志物（肌钙蛋白 I 或 T，CK-MB）升高，在超声心动图上无局灶性或弥漫性左心室功能障碍，可以诊断为心肌心包炎。 有局灶性或弥漫性左心室功能障碍，心肌损伤标志物升高，临床诊断符合心包炎的患者，可能是心肌炎继发心包炎，称为心包心肌炎。根据心肌和心包疾病工作组申明，诊断心肌炎需行心内膜心肌活检。然而，以心包炎为主，继发心肌炎的患者，因预后良好，无或轻度左室功能障碍，无心脏衰竭的症状，临床中并不需要进行心内膜心肌活检。 心包炎患者怀疑同时有心肌炎时，推荐进行冠脉造影，排除急性冠脉综合征。没有明显冠状动脉疾病表现时，推荐使用心脏磁共振确定心肌受累，排除缺血性心肌坏死。,,内江市第二人民医院心内科,2. 治疗,,内江市第二人民医院心内科,3. 预后,心肌受累的心包炎患者预后良好，无心脏衰竭或死亡率升高的风险。,,内江市第二人民医院心内科,心包炎患者心肌受累的诊断和治疗推荐,,内江市第二人民医院心内科,心包积液,,内江市第二人民医院心内科,1. 临床表现及诊断,,内江市第二人民医院心内科,心包积液的诊断推荐,,内江市第二人民医院心内科,心包积液的治疗推荐,,内江市第二人民医院心内科,心脏压塞,,内江市第二人民医院心内科,缩窄性心包炎,急性心包炎中，最容易进展为缩窄性心包炎的是细菌性心包炎，特别是化脓性心包炎（20-30%），其次是免疫介导的心包炎和肿瘤相关性心包炎（2-5%），病毒性和特发性心包炎最少（1%）。,,内江市第二人民医院心内科,1. 临床表现,缩窄性心包炎是由心脏舒张功能受限所致的一系列循环障碍的疾病。患者主要表现为乏力、呼吸困难、尿少、颈静脉充血 / 怒张、肝脏肿大、双下肢水肿、腹水等。值得注意的是，高达 20% 心包膜厚度正常的患者也会出现心包缩窄，对于此类患者，心包切除术也仍然适用。,,内江市第二人民医院心内科,2. 诊断,缩窄性心包炎的诊断主要依靠典型临床表现和实验室检查。限制性心肌炎是主要的鉴别疾病。,,内江市第二人民医院心内科,缩窄性心包炎的诊断建议,,内江市第二人民医院心内科,缩窄性心包炎治疗建议,,内江市第二人民医院心内科,缩窄性心包炎的特殊类型,,内江市第二人民医院心内科,心包炎首选和次选检查方法,,内江市第二人民医院心内科,病毒性心包炎诊断和治疗建议,,内江市第二人民医院心内科,诊断和治疗结核性心包炎和积液的建议,,内江市第二人民医院心内科,缩窄性结核性心包炎的一般管理建议,,内江市第二人民医院心内科,诊断化脓性心包炎的建议,,内江市第二人民医院心内科,化脓性心包炎治疗的建议,,内江市第二人民医院心内科,肾衰竭合并心包炎的管理建议,,内江市第二人民医院心内科,,内江市第二人民医院心内科,心肌损伤后综合征,后心肌损伤综合征（PCIS）是一组炎症心包综合征，包括心肌梗死后心包炎，心包切开术后综合征（PPS）和创伤后心包炎（无论有无医源性）。这种症状通常认为具有自身免疫性，是由心肌坏死组织（心肌梗死后心包炎或者德雷斯勒综合征），手术创伤（PPS），意外胸外伤（创伤性心包炎）或医源性创伤或无创性医源性出血（心包炎的心脏介入治疗）等原因所引发。,,内江市第二人民医院心内科,1. 定义和诊断 PCIS 的诊断为心脏损伤临床症状达到以下的标准：无其他病因导致的发热；心包炎或胸痛；心包或胸膜摩擦；心包积液可合并；CRP 升高。以上五个标准中有两个符合，才可做出诊断。此外，患者的检查提示有炎症活动，这一条是确诊必不可少的条件。 2. 治疗 PCIS 的治疗基本上是基于经验性的抗炎治疗，可以改善缓解率和降低再发的危险。不同病因导致的心肌损伤后综合征，包括心肌梗死后心包炎，对于心包炎都可采取相同的治疗方案。,,内江市第二人民医院心内科,心肌梗塞后心包炎,急性心肌梗死（AMI）后，可能会出现三大并发症：心包积液；早期梗死后心包炎（一般为 AMI 后几天）和晚期心包炎或心脏损伤后（德雷斯勒）综合征（通常为 AMI 后 1-2 周 ）。 虽然心包炎与梗死面积相关，但是住院和 1 年死亡率以及主要不良心脏事件在有无心包炎的患者中没有太大的差异。及时经皮冠状动脉介入治疗可减少 AMI 后心包炎的发生。,,内江市第二人民医院心内科,术后积液,术后心包积液是心脏手术后比较常见的。通常在 7-10 天消失，但有时出现的时间较长。无症状的心包积液患者经过双氯芬酸治疗，有研究证明没有疗效，并且可以引起相关副作用。在心脏手术后的第一个小时发生的心脏压塞通常是由于心包腔的出血，应该采取手术治疗。,,内江市第二人民医院心内科,外伤性心包积液和积血,,内江市第二人民医院心内科,肿瘤性心包疾病的诊断和管理建议,,内江市第二人民医院心内科,肿瘤性心包疾病的诊断和管理建议,,内江市第二人民医院心内科,其他类型的心包疾病,,内江市第二人民医院心内科,其他类型的心包疾病,,内江市第二人民医院心内科,其他类型的