妊娠合并心脏病课件

妊娠合并心脏病,首都医科大学北京妇产医院 范 玲,妊娠期血液动力学的生理性改变,心排出量： 妊娠后即开始增加 孕1012周时增加才有意义 孕2832周达最高峰，以后持续高水平 至孕末期共增加40% 仰卧位变侧卧位增加：孕2024周8% 孕 2832周14% 孕足月时29%,妊娠期血液动力学的生理性改变,血容量： 孕10周开始增加 孕2030周达高峰 共增加约3050% 妊娠期生理性贫血：血浆增加4060% 红细胞增加1015%,妊娠期血液动力学的生理性改变,分娩期第一产程每次宫缩约有500ml血液被进入周围循环，心排出量增加20% 第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加 胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中 分娩后48小时，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰,妊娠期血液动力学的生理性改变,血压： 由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与 血压保持不变或孕早、中期轻度下降 舒张压下降更明显脉压差增宽,妊娠期血液动力学的生理性改变,心脏改变： 子宫增大横膈上升、心脏向左上移位 心率增加平均1015次/分 心搏出量增加，心脏负荷增加 心肌轻度肥大 导联有较大的Q波和T波倒置 心尖部可闻级收缩期杂音,妊娠合并风湿性心脏病,风湿热发病率 先心病术后妊娠的妇女增多 上海10家医院统计（19811995年）： 妊娠合并心脏病2680例，发病率0.17% 其中先天性心脏病1333例，占49.74% 而风湿性心脏病759例，占28.32% 先心病与风心病之比1.761,妊娠合并风湿性心脏病,常侵犯心脏和四个瓣膜， 各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同 依次为： 单纯二尖瓣 二尖瓣合并主动脉瓣 二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺动脉瓣,妊娠合并风湿性心脏病,体征： 二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音 二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音 合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤 合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样杂音 合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或/和剑突下吹风样收缩期杂音,妊娠合并风湿性心脏病,特殊检查： 心电图 二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏 中度：二尖瓣型“P”波（延 长并呈双波） 合并主动脉瓣病变：左室肥厚，异常Q波 及T波、ST段改变 X线检查 超声心动图,先天性心脏病,无发绀型： 无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂 发绀型：法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘,妊娠与先天性心脏病的关系,血流动力学的改变 妊娠 加重心脏负担 病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠 先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠,先天性心脏病对妊娠的影响,年龄越大 预后越差 心脏代偿能力逐年减退 先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高 心功能3级以上者，预后差，并发症多 合并并发症：如重度子痫前期，预后差,不同类型心脏病 死亡率不同,房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄心功能或级者 01% 二尖瓣狭窄伴心功能或级，主动脉瓣狭窄，未纠正的法鲁四联征，曾有过心梗， Marfan综合征但主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜 515% 肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，Marfan综合征伴主动脉受累 2550%,围产期心肌病,诊断标准： 妊娠最后3个月或产后5个月内，无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭 X线检查心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有ST-T异常、左室肥大等表现 孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复发倾向,妊娠期心脏病的诊断,以前有心脏病史或心衰史 妊娠期心脏的生理性改变 诊断要点： 出现级以上收缩期杂音，响亮、粗糙 有舒张期杂音或双期杂音 严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞 X片心影明显扩大，尤其个别心房或心室 超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变,易诊断！,易误诊！,心脏病的心功能分级,级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短 级：一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史 级：任何轻微活动即感不适 1964年纽约心脏病学会（NYHA）,心脏病的心功能分级,1994年修订增加客观评价指标： 心电图、负荷试验、X线、超声心动等 A 无心血管疾病的客观依据 B 有轻度心血管疾病的客观依据 C 有中等程度心血管疾病的客观依据 D 有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断,心脏病妊娠前后的处理,确定能否妊娠？ 妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态 级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止,心脏病妊娠前后的处理,有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止 ，经治疗不见好转 曾经经治疗后好转而又复发者 有心衰史 近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热 合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病 风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、 度房室传导阻滞 先心病有明显发绀或肺动脉高压 先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险,妊娠期处理,减轻工作负荷 及时处理合并症及产科并发症 维持心脏功能,关键：,妊娠12周后每2周检查1次 妊娠20周后每周检查1次 产、内科共管,严密检查,休息：保证9小时睡眠 避免劳累和情绪激动 饮食：限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素 合理营养，限制过度营养 孕晚期每周体重增长0.5kg,整个孕期增加12kg 预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗,注意以下情况！,出现任何合并症时 出现早期心衰症状 出现心力衰竭者 孕期经过顺利36-38周入院,何时住院？,心功能？,第一产程： 卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食 严密监测呼吸、心率2小时1次 镇静剂 积极处理产程 分娩镇痛以减轻心脏负担 连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加 正式临产后即应用抗生素,能阴道分娩吗？,第二产程： 每10分钟测呼吸、心率 半卧位，以减少回心血量 助产，缩短二程，避免用力屏气 胎儿娩出后腹部置砂袋 第三产程： 禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压 胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静,心功能有产科指征或估计产程不顺利 心功能级以上，或有心衰史 伴有严重疾病 肺淤血或肺动脉高压 伴有发绀 心脏病矫正手术不满意者,明智的选择剖宫产,首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注 心内科医生监护 术时取15度半卧位或侧卧位 预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素 限制静脉输液量及速度 术前开始预防性应用抗生素 不宜再次妊娠者应同时行绝育术,注意！,产褥期处理,产后24小时内严密观察呼吸、脉搏心电监护 心功能级以上不宜哺乳 根据心功能情况推迟下地活动时间 长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成 1周内大剂量应用抗生素 分娩后至少观察2周，病情稳定后出院,妊娠合并心力衰竭的诊断,早期心衰表现： 休息时呼吸困难，R20次/分 休息时HR100110次/分 夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音 体重增长快，下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张,妊娠合并心力衰竭的诊断,左心衰竭： 呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血 脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱 体征：（1）心率快（2）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（3）双肺底湿罗音（4）紫绀（5）交替脉,妊娠合并心力衰竭的诊断,右心衰竭： 体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀 体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强,妊娠合并心力衰竭的治疗,镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 控制每日总液量及输液速度,原则：,早期心衰,间歇服用地高辛、利尿剂 限制活动：可降低耗氧量5倍 心率减慢-舒张期延长-静脉回流-冠脉供血-心肌收缩力增强 肾脏血流量-钠水排出-减轻心脏负担 限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml,吸氧,鼻导管 面罩 加压给氧 抗泡沫氧吸入 FiO2=21+4氧流量 氧合指数(PaO2/FiO2) 300不缺氧,吸氧浓度？,能否改善缺氧？,使PaO2/FiO2300mmHg,225299mmHg 轻度缺氧 40%O2常压吸氧 175224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧 100174mmHg 重度缺氧 80%O2加压给氧 或呼吸机给氧 100mmHg 极重度缺氧 同上,镇静,吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复 缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能-减轻氧耗； 扩张静脉-减少回流-左房压-小动脉阻力-心脏前后负荷 可通过胎盘-致胎儿窒息 杜冷丁：50-100mg 肌肉注射,降低交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用,对哪类心衰有效？,西地兰 首剂0.4mg， 2小时重复0.2mg/次 总量1.0-1.2mg/日,洋地黄类,强心,心瓣膜病、先心、 高血压性心脏病所 致充血性心力衰竭 阵发性室上速、 快速房颤并发心衰,拟交感神经类：儿茶酚胺类,多巴酚丁胺: 小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 初始浓度：2.5ug/kg.min 最大浓度：10ug/kg.min 多巴胺： 小剂量 6ug/kg.min，兴奋-R，缩血管,何时用？,利尿,速尿 20-80mg/次 5分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时 每日查血钾,减低前负荷,降低肺毛细血管楔压,扩血管,适用于： 急性心衰+重度血压高 肾功能不全所致急性心衰 禁忌症： 二尖瓣、主动脉瓣狭窄 左室流出道梗阻 舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全,减低心脏前、后负荷,扩血管,瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉 起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min 最大剂量2mg/min 硝酸甘油：扩张小静脉 10ug/min,可增至50ug/min 最大剂量200ug/min 硝普钠： 60%扩静脉，40%扩动脉 起始12.5ug/m