ACCP-8血栓疾病指南.ppt

accp-8血栓疾病指南 （vte，af, 瓣膜病）,如果益处,2008年7月1日公布 chest杂志6月supplement 内容多达900页，摘要版41页 最全面综合的建议： 血栓疾病的预防、治疗和长期管理,schunemann, h. j. et al. chest 2008;133:113s-122s,指南制定的方法学,支持证据的方法学力度,grade 1（1级推荐） 益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） grade 2（2级推荐） 对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量：a 中等质量：b 较低质量：c,推荐（1a,1b,1c) 建议（2a,2b,2c),vte的预防,对任何患者不推荐单独使用阿司匹林进行vte的血栓预防(1a) 推荐在使用经肾清除的lmwh、磺达肝癸钠 和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（1a)。 避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药 使用更低剂量的抗凝药 或监测药物浓度或其抗凝效果,1b,腔静脉滤器用于dvt的初期治疗,绝大多数dvt患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器（1a) 急性近端dvt患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，推荐放置下腔静脉滤器（1c) 急性dvt患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1c),肺栓塞,肺栓塞(pe)初始治疗,客观证实肺栓塞，推荐短期皮下lmwh（1a),静脉普通肝素（1a),皮下普通肝素（1a), 或皮下磺达肝癸钠（1a)。急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗。 高度临床怀疑肺栓塞，推荐在等待诊断结果同时进行抗凝治疗（1c) 急性pe患者，推荐lmwh、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少5天，直到inr=2.0至少24小时（1c) 急性pe患者，推荐vka与lmwh，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用，而不是推迟启用vka（维生素k拮抗剂）(1a),vitamin k 拮抗剂 oac (inr 2.0 - 3.0), 3 月,lmwh or ufh 或磺达肝癸,至少5天 (until inr 2),初始治疗,长期治疗,treatment for vte,急性dvt推荐在第一天即启用vka,+,肺栓塞的溶栓疗法,有血流动力学损伤证据的患者，推荐溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症（ib)。不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生。 对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，建议溶栓疗法（2b)。 对溶栓的决策应由临床医师根据患者pe严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出。对大多数pe患者，不推荐溶栓疗法（1b),肺栓塞的溶栓疗法,急性pe,采用溶栓药物，推荐使用周围静脉而不是肺动脉插管（1b) 急性pe,采用溶栓疗法，推荐使用滴注时间较短的方案（如2h滴注），而不是较长时间的滴注方案（24h）（1b),腔静脉滤器用于pe的初始治疗,绝大多数pe患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器（1a) 急性pe患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝剂，推荐放置下腔静脉滤器（1c) 急性pe患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1c),急性肺栓塞的长期治疗,对继发于一过性（可逆性）的pe患者，推荐vka治疗3个月，而不是更短的时间（1a) 对非触发（unprovoked) pe,推荐vka治疗至少3个月(1a),而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评估(1c)。如果首次发生vte是pe，并可进行良好的抗凝监测，推荐进行长期治疗（1a） 无症状性的pe一旦发现，推荐与症状性pe患者相应的初始和长期治疗（1c),急性肺栓塞的长期治疗,pe患者，推荐在所有治疗期间vka的剂量进行调整使得目标inr值2.5（2.0-3.0）（1a)。 对非触发的pe患者，在3个月的传统强度的抗凝治疗之后（inr2.0-3.0),推荐低强度治疗（inr1.5-1.9)(1a)。 与inr范围在2.0-3.0进行相比，不推荐采用高强度vka治疗（inr3.1-4.0）（1a),af的抗凝治疗,对房颤新内容不多 根据低、中、高危风险进行治疗 对中、高危患者，华法令的使用严重不足,af的抗凝治疗,以往有缺血性卒中、tia或全身性栓塞，推荐长期一种口服vka抗凝治疗，如华法令，inr2.5（2.0-3.0)(1a)。在急性缺血性卒中后启用vka时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡。 两种或更多的可能发生卒中的风险因素 1.75岁；2高血压史；3糖尿病；4中重度心衰 推荐长期口服vka治疗(1a)，如华法令，inr2.5（2.0-3.0） 仅有上述一种风险因素者，推荐长期抗栓治疗（1a），可以是口服vka抗凝治疗，inr2.5(2.0-3.0)(1a);或阿司匹林75mg到325mg/天（1b) 没有上述任何危险因素，推荐长期使用阿司匹林75mg到325mg（1b),af的抗凝治疗,af合并二狭，推荐长期口服vka抗凝治疗，如华法令，inr2.5(2.0-3.0)(1b) af合并人工瓣膜，推荐长期口服vka抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定（1b) 房扑患者，推荐抗栓治疗决策同af的风险分类的推荐(1c),瓣膜性心脏病,风湿性二尖瓣病变有af，在接受vka时发生全身性栓塞或左房血栓，inr为治疗数值，在考虑增加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50-100mg/天（2c）。另一种方法是调整vka剂量，使得inr目标值更高（3.0，2.5-3.5）（2c) 对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律 左房直径55mm,建议vka治疗（inr2.5,2.0-3.0)(2c) 左房直径55mm,不建议抗栓治疗，除非有另外的适应症存在（2c),瓣膜性心脏病,机械瓣患者，有增加的血栓栓塞风险因素，如af、高凝状态、或低射血分数，或有粥样硬化血管病患者，推荐在长期vka治疗上增加小剂量阿司匹林50-100mg（1b); 但对有特别高的出血风险的机械瓣患者不作此类建议：如gi出血史或年龄80岁（2c) 对机械瓣患者，尽管inr在治疗范围内，仍发生栓塞，建议增加阿司匹林50-100mg和/或vka剂量上调，使得inr目标值更高 (2c),瓣膜性心脏病,对感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有另外