腹泻病液体疗法

腹泻病 Diarrhea,烟台毓璜顶医学院儿科 万代红,液体,死亡,腹泻的主要危险,脱水,食物,营养不良,病例处置原则,液体治疗 喂养,治疗 Treatment,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症,饮食疗法 不限制饮水 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或减少奶量缩短每次哺乳时间 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，去乳糖配方奶粉,合理用药,控制感染： 病毒性肠炎不需抗生素治疗； 细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，黄连素、氨苄青霉素等。 微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群 黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。,合理用药,抗分泌治疗： 脑啡肽酶抑制剂，加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质分泌。 补锌治疗：元素锌 20mg/d(6月)、10mg（6月） 止吐药物吗叮啉、西沙必利。 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物,合理用药,一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。脑啡肽酶抑制剂，加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质分泌。,护理和对症治疗,消毒隔离：避免感染性腹泻的传播 勤换尿布：预防上行性尿路感染、尿布皮炎 仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度 呕吐的管理 腹胀的管理,液 体 疗 法 Fluid Therapy,烟台毓璜顶医学院儿科 万代红,液体疗法,目的：,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法,途径：,口服,静脉,轻度、中度脱水,中、重度脱水 频繁呕吐、腹胀,液体疗法,渗透压 血浆渗透压 液体张力,渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压,100ml水,1mmol,1mOsm,非电解质,1mmol 葡萄糖,1mOsm 渗透压,2mOsm 渗透压,1mmol Nacl,电解质,1mmol Cacl2,3mOsm 渗透压,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol)K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,液体张力,指溶液中电解质所产生的渗透压，与血浆渗透压相等时为1个张力，即等张液。 低于血浆渗透压为低张液 高于血浆渗透压为高张液,非电解质溶液：葡萄糖 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 等渗液 10%葡萄糖溶液 高渗液,液体疗法常用溶液,电解质溶液： 0.9%氯化钠 (NS)：Na、Cl各154mmol/L，为等张液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释 3.5倍的1.4%溶液为等张液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 5% 10%GS 1.4%NB 5%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 100 6 10 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 25 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 30 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9,口服补液盐( oral rehydration salts ORS),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法： 轻度: 50ml/kg 中度: 100ml/kg 4h内将累积损失补足， 少量多次；,口服补液盐（ORS）,氯化钠： 2.6g 枸橼酸钠：2.9g 氯化钾： 1.5g 葡萄糖： 13.5g 加水至1000ml，成为1/2张液体 （Na+ 75mmol/L， K+ 20mmol/L， C1- 65mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L，总渗透压为245mOsm/L ） 儿童可稀释,ORS特性,缺点： 液体张力较高（1/2张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释),静脉补液,适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 三定：补液总量（定量） 补液种类（定性） 补液速度（定速） 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,补液总量（定量）,解质1）累积损失量： 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 2）继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质 3）生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质,第一天补液量(定量) 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据脱水程度判断,累积损失量： 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 等渗性脱水 1/2张 常用2:3:1液 高渗性脱水 1/3张 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/3-1/2张液体； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,液体种类（定性）,补液速度(定速),扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 补充累积损失量阶段 维持补液阶段,补液速度(定速),扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液或生理盐水 20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 3060分钟内静脉注入；,补充累积损失量阶段：扩容补液速度后或不需要扩容者从本阶段开始。 液体：补液总量的1/2（扣除扩容量） 速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh） 高渗性脱水补液速度宜稍慢。,补液速度(定速),维持补液阶段：脱水已基本纠正,补充生理和继续损失量 补充量 = 总量-累积损失量（约为总量的1/2） 速度：余下的12-16小时输完， 约为5ml/（kgh）。,补液速度（定速）,纠正酸中毒,简易计算公式 5%NB ml=-BE 0.5 BW(kg) 先给半量,之后可根据血气分析进行调节； 紧急情况下可以给1.4% NB 3ml/Kg可提高HCO3- 5mmol/L,纠正低钾,补钾量: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd）10% KCl 严重低钾血症：400600mg/（kgd） 46ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）；速度0.3mmol/kg.h 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天（因钾为细胞内离子）,钙、镁补充,出现抽搐： 10% 葡萄糖酸钙1-2ml/Kg(最大量10ml)+5% GS 10ml 缓慢IV 抽搐无好转： 25% 硫酸镁 0.10.2ml/kg 深部 IM Q12h 注意：心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 钙剂不能皮下或肌肉注射！,第二天补液,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/4张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,1、先快后慢,液体疗法输液原则,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4、抽搐补钙,病例,患儿，男，1岁，发热伴呕吐、腹泻2天。体温38.0，食后即吐，大便10次/日，为黄色稀水便，量多，尿量少。查体：体重10kg，血压正常。精神差，哭无泪，皮肤干燥，弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，口唇樱红、干燥，心音有力，律齐，腹软，肠鸣音活跃，四肢凉，可见花纹。血常规、大便常规无殊；血气分析电解质：PH7.30,PCO2 25.7mmHg,PO2 95mmHg,HCO3 12.8mmol/L,BE -12.3mmol/L,K + 2.9mmol/L,Na+132mmol/L,Cl - 101mmol/L 1、诊断 2、治疗 3、进一步检查,诊 断,急性小儿肠炎 重度等渗性脱水 失代偿性代谢性酸中毒 低钾血症,第一个24小时补液,补液总量=累积损失量+继续丢失量 +生理需要量 约1500ml 第一阶段：改善循环